Intendiamo qui riferirci ai versamenti in cavitA� pleurica (idrotorace) e peritoneale (ascite) che sono quelli di maggiore importanza clinica. La diagnostica di laboratorio A? in queste forme d’importanza preminente perchA� puA? ricorrere all’analisi diretta sul liquido di versamento fornendo informazioni preziose e non infrequentemente decisive ai fini diagnostici. Nella Tabella sono riportate le piA? importanti cause cliniche associate a versamento pleurico o peritoneale.

Cause di versamento pleurico e peritoneale

TRASUDATIA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� ESSUDATI

LiquidoA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Insufficienza cardiacaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Neoplasie

PleuricoA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Cirrosi epaticaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Ca broncogeno

IpoproteinemiaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Metastasi

Linfoma

Mesotelioma

 

Infezioni

Polmoniti batteriche e virali

TBC

Infarto polmonare

Artrite Reumatoide

LES

Pancreatite

Liquido A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Insufficienza cardiacaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Neoplasie

peritonealeA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Cirrosi epaticaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Epatoma

IpoproteinemiaA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A� Metastasi

Mesotelioma

Infezioni

TCB

Peritoniti batteriche

Traumi

Pancreatite

Perforazioni intestinali o Colecistiche

  1. Essudati e trasudati.

Un primo accertamento di fondamentale importanza diagnostica A? il riconoscimento della natura infiammatoria (essudato) o non infiammatoria (trasudato) del versamento. Mentre in passato ci si serviva di prove qualitative o semiquantitative a questo scopo,A� A? possibile oggi ricorrere a determinazioni quantitative precise e ad indagini piA? sensibili ed accurate. Il dosaggio delle proteine totali nel liquido di versamento A? il criterio piA? generalmente adottato: nel liquido pleurico una concentraA�zione proteica superiore a 3 g/100 ml A? indice di essudato;A� nel liquido ascitico tale limite A? 2,5 g/100 ml. Vi A? anche chi suggerisce di utilizzare, per il liquido pleurico, il rapporto tra concentrazione proteica nel liquido e concentrazione siero-proteica: un valore di questo rapporto superiore a 0,5 A? indice di essudato.

Un altro criterio, meno utilizzato, A? la determinazione della LDH nel liquido di versamento: un rapporto LDH nel versamento/LDH sierica superiore a 0,6 A? indice di essudato.

  1. Caratteristiche macroscopiche dei liquidi di versamento.

Descriviamo brevemente le principali caratteristiche macroscopiche perchA� sono rilevabili al momento del prelievo e consentono quindi al clinico un primo utile orientamento diagnostico.

Il liquido pleurico A? in condizioni normali limpido e incolore citrino e conserva queste caratteristiche nei trasudati; l’aspetto torbido A? invece caratteristico degli essudati con presenza di numerosi leucociti e cellule: A? tuttavia da tenere presente che A? torbido o lattescente anche il versamenti chiloso. Questo A? altresA� da differenziare dal versamenti pseudochiloso, dovuto alla degenerazione leucocitaria e cellulare negli essudati: diversi criteri servono a questa differenziazione, come la presenza di chilomicroni, linfociti, la prevalenza di trigliceridi nel liquido chiloso vero, l’assenza di chilomicroni, la morfologia polimorfa, la prevalenza di colesterolo nel liquido pseudochiloso. La presenza di sangue nel liquido di versamento ha importanti implicazioni diagnostiche: A? piA? frequente nelle neoplasie pleuriche e polmonari, ma puA? associarsi anche a forme infiammatorie batteriche, malattia reumatica, pancreatite, infarto polmonare, traumi chiusi del torace; raramente anche i trasudati da insufficienza cardiaca o cirrosi epatica possono essere ematici. Anche nel caso dei versamenti ematici A? necessario distinguere il liquido ematico vero dalla commistione accidentale di sangue causata dalla manovra di prelievo: quest’ultima puA? essere sospettata quando la distribuzione de materiale ematico non A? uniforme e diminuisce col procedere dell’aspirazione.

Le caratteristiche ora descritte per il liquido pleurico valgono anche per quello ascitico: molto piA? raro A? il versamento chiloso, quindi l’aspetto torbido A? con maggiore probabilitA� indice di essudato batterico.

  1. Esame morfologico.

Liquido pleurico. Il conteggio de leucociti e la formula differenziale sono di considerevole valore nella diagnosi degli essudati infiammatori: nell’infezione tubercolare il numero delle cellule A? superiore a 1.000/mm3 con prevalenza di linfociti (piA? del 50%) e rare cellule mesoteliali (meno della��1%): queste caratteristiche non sono tuttavia patognomoniche potendosi riscontrare altresA� in neoplasie.

Nelle infezioni batteriche il conteggio leucocitario A? superiore a l0.000/mm3 con prevalenza di polimorfonucleati neutrofili. L’eosinofilia (secondo alcuni piA? del l0%, secondo altri piA? del 50% nella formula differenziale) A? un reperto aspeA�cifico potendosi riscontrare in svariate forme di affezioni pleuriche.

Liquido ascitico. Un conteggio di leucociti superiore a 500/mm3 A? indicativo di peritonite batterica spontanea; nell’ascite associata a cirrosi epatica possono essere presenti leucociti in numero di 300-500/mm3; una percentuale di polimorfonucleati neutrofili superiore al 50% A? pure indiA�cativa di infezione batterica, mentre nella cirrosi la neutrofilia A? inferiore al 50%.

Nella��infezione tubercolare A? caratteristica un’elevata perA�centuale di linfociti, ma anche la presenza di chilo sA� associa ad un elevato numero di linfociti;A� numerose cellule meA�soteliali sono pure presenti nell’essudato tubercolare.

Negli essudati neoplastici la presenza di cellule atipiche A? un importante contributo diagnostico.

  1. Esami chimico-clinici.

La concentrazione del glucoA�sio nel liquido di versamento A?, in condizioni normali, uguaA�le a quella plasmatica. Valori inferiori a 60 mg/l00 mL sono considerati diminuzione patologica. Tale diminuzione A? caratteristica del versamento pleurico associato ad artrite reumatoide e serve per la differenziazione dal versamento del lupus sistemico dove invece la concentrazione del gluA�cosio A? superiore a 60 mg/l00 mL. Valori diminuiti di gluA�cosio sono pure riscontrabili in una limitata percentuale di essudati pleurici neoplastici, tubercolari e da infezioni batA�teriche aspecifiche; valori normali sono costantemente preA�senti nei versamenti non infiammatori. Nel liquido peritoneale la diminuzione della concentraA�zione del glucosio A? riscontrabile nel 30-50% degli essudati tubercolari e di quelli neoplastici.

Infine la determinazione dell’attivitA� amilasi A? importante nella diagnosi di versamento sia pleurico che peritoneale asA�sociato a pancreatite, dove dimostra valori spesso consideA�revolmente elevati. L’aumento di questa attivitA� enzimatiA�ca puA? tuttavia essere presente nei versamenti associati a perforazione esofagea nonchA� in una piccola percentuale di essudati pleurici neoplastici o infiammatori.

Campione:A�A�A�A�A� quando A? possibile, A? utile raccogliere una parte del campione in provetta con EDTA (utile per la conta cellulare con strumenti automatici e per una��eventuale tipizzazione delle cellule del liquido).

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