Metodo: chemiluminescenza Campione: 1 ml di siero non emolizzato
Tempo di refertazione: 2 giorni Valori di riferimento: AU/mL

Alta avidità >= 0.3

Media avidità 0.2 – 0.3

Bassa avidità < 0.2

 

Note:

Il Toxoplasma gondii è un protozoo intracellulare. E’ endemico nei gatti ed è escreto in urine e feci. L’uomo può essere facilmente esposto alle cisti, in particolare se possiede animali domestici. Nelle cellule, dove penetra attivamente, il toxoplasma si moltiplica fino a rompere la membrana cellulare, oppure si incista in particolari tessuti (muscoli striati, utero, cuore, cervello) in formazioni rotondeggianti.

EPIDEMIOLOGIA

L’infezione toxoplasmica, molto diffusa nell’uomo, ha una distribuzio­ne pressoché cosmopolita e relativa­mente uniforme; essa varia con l’età e con il Paese di appartenenza, essendo strettamente correlata al consumo di carne cruda: 6,2% di positività nella popolazione cinese di Hong-Kong che consuma carne di maiale a piccoli pezzi e accuratamente cotta, sino oltre il 90% nella popolazione parigina che predilige la carne cruda.  Anche in Italia l’indice di immunizzazione varia per età e area esaminata; nell’età adulta la media è del 52% (Genova 40%; Napoli 65%).

In USA l’incidenza è mediamente più bassa che in Europa; da uno studio  risulta che tra le reclute dell’esercito americano la percentuale di positività è del 19%. Ciò sembrerebbe legato alle rigorose misure di prevenzione per la trichinellosi, cui va aggiunta l’abitudine di quella società di nutrire i gatti domestici con cibo in scatola.

La via più frequente di penetrazio­ne del toxoplasma nell’uomo è quella alimentare, per ingestione di carne infetta poco cotta contenente cisti tissutali; meno frequente è l’ingestione di oocisti sporozoitiche disseminate nel terreno. Le altre vie sono parenterali: la naturale è la transplacentare da infezione toxoplasmica primaria in corso di gravidanza. Sono state anche descritte la via trasfusionale e quella da trapianto di organo (cuore), peral­tro abbastanza rare. Non esistono epi­demie sensu stricto di toxoplasmosi ma esposizione comunitaria alla stes­sa fonte di infezione, di regola ali­mentare.

STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE TOXOPLASMICA

In contrasto con la grande diffusio­ne dell’infezione toxoplasmica, i casi clinicamente espressi sono assai rari. Alla penetrazione di T gondii segue parassitemia con disseminazione del protozoo in tutti i distretti. Alla rispo­sta immunitaria segue la scomparsa dei parassiti dal circolo. Sopravvivono cisti tissutali a vita letargica  per lo più cerebrali – che non producono danni all’ospite, ma che con la loro occasionale rottura concorrono mantenere lo stato di immunità permanente.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

L’infezione acquisita dell’adulto immunocompetente è abitualmente asintomatica. Per motivi attualmente oggetto di ipotesi, possono verificarsi manifestazioni cliniche, di regola a scarso rilievo, la cui espressione piu evidente è la linfopatia di Siim, di regola latero-cervicale, con evoluzione alta guarigione spontanea. Sono note anche altre manifestazioni, rare con interessamento d’organo e con naturale tendenza alla risoluzione spontanea, corioretinite inclusa, pur con i gravi esiti dovuti alla nobiltà di questo tessuto. Nei soggetti immunodepressi, invece, le manifestazioni possono essere gravissime. Tra queste domina la toxoplasmosi cerebrale che può rappresentare la prima manifestazione di AIDS conclamato.

TOXOPLASMOSI CONGENITA

L’infezione toxoplasmica contratta prima del concepimento conferisce alla donna immunità permanente contro il rischio di partorire un bambino affetto da toxoplasmosi. Eccezioni a questa regola sono state recentemente osservate in gravide con deficit immunitari o in soggetti immunocompetenti con linfopatia toxopla­smica periconcezionale.

L’infezione contratta durante la gra­vidanza può essere trasmessa al feto durante la fase parassitemica median­te passaggio transplacentare diretto del protozoo oppure differito, in seguito a rottura dilazionata di cisti tissutali eccezionalmente presenti nel tessuto placentare.

I rischi dell’infezione fetale variano con l’età della gestazione e verosimilmente con le condizioni immunologi­che della gravida. Nelle infezioni periconcezionali (fino alla 6a settima­na di gestazione) il rischio di passag­gio del parassita al prodotto di conce­pimento è dell’l-2%. Esso sale al 15-20% nel periodo 7a-24a settimana di gestazione, aumentando gradualmen­te dalla 25a al termine sino al 75%. Il rischio globale è del 60%.

Anche il tipo delle manifestazioni varia in relazione al momento dell’infezione fetale: nel primo trime­stre il passaggio di T. gondii provoca di regola aborto per i gravi danni arrecati al feto. Nel secondo trime­stre, invece, possono conseguire lesioni compatibili con la vita ma funzionalmente gravi: triade di Bamatter (idrocefalo, calcificazioni endocraniche, corioretinite), lesioni oculari isolate, turbe neurologiche. Dalla 25a settimana di gestazione al termine le conseguenze dell’infezione toxoplasmica sono assai ridotte per una maggiore capacità del feto di difendersi (incremento significativo del passaggio transplacentare delle IgG specifiche materne, migliore strutturazione fetale), pur persistendo il rischio di sequele neuro-psichiche e/o della corioretininite isolata a comparsa tardiva.

DIAGNOSI DI LABORATORIO

La diagnosi è agevole nella comune diagnostica clinica a esclusione della corioretinite che può richiedere coin­volgimenti specialistici.

INDAGINI IN GRAVIDANZA

Semplici per lo screening pregravi­dico, volto a definire i soggetti immu­nizzati da quelli suscettibili, le inda­gini in gravidanza sono anche sempli­ci nel cogliere la sieroconversione nella gravida suscettibile seguita cadenzialmente durante la gestazione. L’indagine può divenire molto com­plessa nella donna che si presenta al microbiologo per la prima volta in gravidanza. Ciò purtroppo è la regola, malgrado le campagne informative. Allora la diagnosi può presentar­si ardua e il vero nodo da sciogliere è stabilire, con i test di laboratorio disponibili, se la gravida, risultata sieropositiva, si è infettata in gravidanza, ponendo particolare attenzione nel rilevare se la sieroconversione è avvenuta tra la 7a e la 24a settimana, per i maggiori rischi dell’infezione diretta cui può andare incontro il feto durante tale periodo. Per raggiungere tali scopi, questa diagnostica si è molto affinata diventando quasi una palestra di metodiche il cui elenco è amplissimo, poco meno di un indice di un libro di sierologia. A tutt’oggi, però, il campo rimane dominato dalla sieroimmunologia tradizionale, per la quale il risultato va espresso per le IgG in Unità Internazionali – indican­done il metodo – e per le IgM in assenti o presenti (eventualmente quantizzate).

Poiché è la diagnosi di laboratorio che provoca l’applicazione del proto­collo previsto per la gravidanza a rischio, è su di essa che dobbiamo concentrare tutte te nostre attenzioni.

È noto che la diagnosi di fase ini­ziale dell’infezione toxoplasmica è imperniata sulla dimostrazione nel siero delle IgM specifiche, considera­te a tutt’oggi il marcatore della fase acuta – in analogia a qualsiasi altra infezione – secondo la nota sequenza di:

  • comparsa delle IgM entro una set­timana dall’infezione, seguita, dopo alcuni giorni, dalle relative IgG;
  • scomparsa delle IgM entro qualche settimana-tre mesi;
  • incremento con caratteristica impennata bimestrale e plateau delle IgG che si riducono molto lentamente, persistendo nel tempo.

L’osservazione di questo modello diagnostico, però, ha nel tempo dimostrato che non sempre le IgM si comportano, almeno nei con­fronti dell’infezione toxoplasmica, secondo queste regole. Ciò ha creato al microbiologo seri problemi tecnici e interpretativi.

PRESENZA DELLE IGM: PROBLEMI  TECNICI E INTERPRETATIVI

I problemi tecnici relativi ai falsi reperti negativi (competitività IgG/IgM nella fase tardiva della risposta immunitaria di tipo primario e nel feto e neonato per l’interferenza delle IgG materne) e ai falsi reperti positivi (presenza del fattore reuma­toide – IgM aspecifiche -) sono stati risolti con l’uso dei metodi a cattura utilizzanti toxoplasmi interi.

Ben più importanti sono risultati i problemi di natura interpretativa verso alcuni ingannevoli reperti sierologici di seguito elencati.

  1. Riscontro di IgM specifiche in pre­senza di IgG specifiche. Questa con­dizione, che di regola testimonia la fase esordiente dell’infezione toxo­plasmica, può essere ingannevole per la dimostrata non rara persistenza delle IgM, ben al di là della fase acuta dell’infezione, conseguenza della sensibilità raggiunta dalle tecni­che. Significativa presenza di IgM specifiche può riscontrarsi sino a 18 mesi dall’inizio dell’infezione toxoplasmica (IgM residue). Ne deri­va che la presenza di IgM non è di per sé sufficiente per affermare che si tratti di infezione toxoplasmica acuta.
  2. Presenza di IgG specifiche ad alto titolo in assenza di IgM specifiche. Il citato perfezionamento delle tecniche, che ha ampliato il tempo di rileva­mento delle IgM, ha finito per asse­gnare, in loro assenza, ai titoli elevati di IgG, specie se con cinetica piatta, un’espressione di reattività clinico­immunologica individuale più che di indice di infezione recente. Per queste ragioni appare oggi infido considera­re indice di infezione esordiente una sierologia con IgG ad alto titolo e IgM assenti. Tuttavia, se tali reperti vengono rilevati in un esame effettua­to per la prima volta dopo il quarto mese di gravidanza, non può esclu­dersi un’infezione primaria recente (post-concezionale): la donna va informata e il nascituro ritenuto a rischio.
  3. Presenza di IgM specifiche in assenza di IgG specifiche. Due recen­ti segnalazioni riferiscono di singoli casi di gravide con IgM anti-T. gondii non seguite dalla comparsa delle rela­tive IgG. Ambedue le donne hanno partorito un bambino non infetto e in entrambe le IgM specifiche sono scomparse, tornando la sierologia completamente negativa dopo il parto

La presenza di queste IgM, che devono oggi essere considerate naturali – prodotte cioè naturalmente, non sotto stimolo di antigeni toxoplasmici -, era stata già osservata nel passato da Desmont. È dunque accerta­to che vi sono soggetti, non infettati, in grado di produrre IgM reattive verso determinati antigeni del paras­sita, talora così attive da positivizzare i metodi della sierologia classica: questi casi secondo Desmont non sono infrequenti. Ciò sottolinea che la presenza di IgM non seguita dalla comparsa di IgG specifiche deve fare escludere la reale esistenza di infezio­ne toxoplasmica.

Quanto detto dimostra ampiamente che la presenza di IgM anti-T gondii nella gravida non può di per sé essere considerata sicuro segno di infezione toxoplasmica esordiente. In effetti, pare a noi opportuno riconoscere e classificare le IgM anti-T. gondii come:

  1. specifiche, proprie cioè della fase esordiente,
  2. residue, qua­lora persistano a lungo,
  3. naturali, se reagiscono con alcuni antigeni toxoplasmici senza che il soggetto abbia contratto infezione toxoplasmi­ca. Oltretutto, proprio in gra­vidanza, queste presenze di IgM natu­rali sembrerebbero essere maggiori.

Ne deriva che la funzione di “marca­tore della fase acuta dell’infezione toxoplasmica”, tradizionalmente attri­buita a queste Ig, viene oggi forte­mente infirmata perché fonte di molti errori interpretativi.

POSSIBILITÀ DIAGNOSTICHE ODIERNE NELLA DEFINIZIONE DELLA FASE ACUTA DELL’INFEZIONE TOXOPLASMICA.

Per una migliore defini­zione della fase esordiente dell’infe­zione toxoplasmica, si sono cercate vie nuove, utilizzabili nella comune routine. Ci riferiamo alla determina­zione delle IgA e alla misura dell’avi­dità delle IgG antì-T. gondii che sem­brerebbero essere marcatori migliori dell’infezione toxoplasmica primaria per le ragioni di seguito elencate.

Determinazione delle IgA:

  1. a) studi sperimentali ed epidemiolo­gici hanno svelato presenza delle IgA specifiche in tutti i casi di infezione toxoplasmica primaria, mentre sono risultate di regola assenti nelle infezioni croniche e costante­mente assenti nei soggetti sieronega­tivi. Esse non sembrerebbero soffrire di competitività con le IgG nei siste­mi con antigene in fase solida;
  2. b) le IgA specifiche, secondo la nostra esperienza comparirebbero leggermente più tardi delle IgM, mai prima dell’esordio delle IgG, con presenza di rado superiore ai tre mesi, eccezionale sino sette mesi;
  3. c) non esistono a tutt’oggi segnalazioni di anticorpi naturali di tipo IgA;
  4. d) le IgA non passano il filtro placentare.

Misura dell’avidità delle IgG:

È una metodica basata sul principio secondo cui le IgG specifiche prodotte nella fase esordiente della risposta immunitaria primaria sono poco avide e facilmente distaccabili dall’antigene a differenza di quelle prodotte nella fase consolidata della risposta immunitaria, più avide e meno distaccabili. L’utilizzazione di questa tecnica EIA nell’infezione toxoplasmica ha confermato che tale ridotta avidità è rilevabile solo nella fase esordiente dell’infezione toxoplasmica. Vanno considerati valori probativi di infezione esordien­te quelli con IgG avide inferiori al 15%.

Le indagini nel feto

Le indagini nel feto consistono nella amnio-funicolocentesi dopo la 20a settimana di gestazione per l’accertamento dell’avvenuta infezione toxoplasmica fetale attraverso test specifici (determinazione delle IgG, IgM, IgA specifiche, coltura di T. gondii su linea cellulare con relativa identificazione rapida, tecniche di Polymerase Chain Reaction)  e test aspecifici (conta dei leucociti, piastrine, eosinofili, determinazione delle IgM totali, gamma-GT, LDH). Tutto ciò è oggi possibile per l’appor­to prezioso dell’ecografia nella dia­gnosi prenatale che consente prelievi fetali in utero, in accettabili condizio­ni di sicurezza.

Le indagini nel neonato

Follow-up sierologico nei primi 15-18 mesi nel soggetto sano. Program­mazione di ulteriori controlli in caso di manifestazioni cliniche.

E’ pertanto indispensabile che il microbiologo partecipi attivamente alla soluzione del quesito formulando una corretta diagnosi di laboratorio che emerge da una competente inter­pretazione dei risultati (quantizzati!) correlati alle note informative sulla paziente. Premessa fondamentale è la conoscenza da parte del microbiologo del significato e dei limiti delle tecni­che usate che devono essere standar­dizzate e sottoposte a Controllo di Qualità. In questo spirito ci sembra lecito suggerire, per la donna esami­nata per la prima volta in gravidanza, la seguente progressione analitica che ha come base la determinazione delle IgM e la titolazione delle IgG.

  1. Se le IgM risultano negative certe (raccomandato il sistema a cattura) non occorre procedere a ulteriori indagini, potendosi ragionevolmente escludere la fase esordiente dell’infe­zione. Se le IgG presenteranno titolo elevato, esso andrebbe interpretato più come reattività individuale allo stimolo antigenico che come indica­tore di infezione recente, con pruden­te riserva se l’esame è stato effettuate per la prima volta dopo il terzo mese, nel qual caso il feto va considerato a rischio.
  2. In caso di presenza contemporanea delle IgM e delle IgG, si può ricorrere allo studio della cinetica delle IgG su doppio prelievo intervallato da 2-3 settimane o, meglio, eseguire sul primo campione la determinazione delle IgA e dell’IgG-AV: la positività di uno o di entrambi i test deporrà per la fase iniziale dell’infezione. L’uso preliminare del test per le IgA potreb­be, se positivo, evitare la determina­zione del  più  complesso  tesi dell’IgG-AV.
  3. Nel caso di IgM presenti, di IgA assenti e dell’IgG-AV negativo. l’insorgenza dell’infezione potrà essere datata a oltre tre mesi.
  4. Nel raro caso di IgM presenti e di IgG assenti, ripetere l’esame dopo 2-3 settimane: se le IgG risulteranno ancora mancanti, saremo sicuramente in presenza di IgM naturali.

Una volta sospettata e/o accertata l’avvenuta infezione toxoplasmica nella gestante, va applicato il protocollo di prevenzione della toxoplasmosi fetale che prevede l’inizio del trattamento con spiramicina e l’avvio della diagnostica fetale. Il trattamento con spiramicina, pur non influenzando un’eventuale fetopatia toxoplasmica già in atto, deve essere tempestivo perché in grado di abbattere il rischio di infezione fetale dal 60 al 23%.

Per quanto riguarda la diagnostica fetale si calcola che, con l’impiego combinato dell’ecografia quindicinale e de test ematici specifici e aspecifici previsti, il grado di sensibilità nella diagnosi fetale arriva al 92%, l00% secondo alcuni autori con l’utilizzazione della PCR.

E’ consigliabile eseguire il prelievo a digiuno da 8 ore.

Esami collegati: Herpes Virus 1 e 2, Rubeotest, Cytomegalovirus.

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