Metodo: chemiluminescenza Campione: 1 ml di siero non emolizzato
Tempo di refertazione: 2 giorni Valori di riferimento: AU/mL

Alta aviditAi?? >= 0.3

Media aviditAi?? 0.2 – 0.3

Bassa aviditAi?? < 0.2

 

Note:

Il Toxoplasma gondii A? un protozoo intracellulare. E’ endemico nei gatti ed A? escreto in urine e feci. L’uomo puA? essere facilmente esposto alle cisti, in particolare se possiede animali domestici. Nelle cellule, dove penetra attivamente, il toxoplasma si moltiplica fino a rompere la membrana cellulare, oppure si incista in particolari tessuti (muscoli striati, utero, cuore, cervello) in formazioni rotondeggianti.

EPIDEMIOLOGIA

L’infezione toxoplasmica, molto diffusa nell’uomo, ha una distribuzioAi??ne pressochAi?? cosmopolita e relativaAi??mente uniforme; essa varia con l’etAi?? e con il Paese di appartenenza, essendo strettamente correlata al consumo di carne cruda: 6,2% di positivitAi?? nella popolazione cinese di Hong-Kong che consuma carne di maiale a piccoli pezzi e accuratamente cotta, sino oltre il 90% nella popolazione parigina che predilige la carne cruda.Ai?? Anche in Italia l’indice di immunizzazione varia per etAi?? e area esaminata; nell’etAi?? adulta la media A? del 52% (Genova 40%; Napoli 65%).

In USA l’incidenza A? mediamente piA? bassa che in Europa; da uno studioAi?? risulta che tra le reclute dell’esercito americano la percentuale di positivitAi?? A? del 19%. CiA? sembrerebbe legato alle rigorose misure di prevenzione per la trichinellosi, cui va aggiunta l’abitudine di quella societAi?? di nutrire i gatti domestici con cibo in scatola.

La via piA? frequente di penetrazioAi??ne del toxoplasma nell’uomo A? quella alimentare, per ingestione di carne infetta poco cotta contenente cisti tissutali; meno frequente A? l’ingestione di oocisti sporozoitiche disseminate nel terreno. Le altre vie sono parenterali: la naturale A? la transplacentare da infezione toxoplasmica primaria in corso di gravidanza. Sono state anche descritte la via trasfusionale e quella da trapianto di organo (cuore), peralAi??tro abbastanza rare. Non esistono epiAi??demie sensu stricto di toxoplasmosi ma esposizione comunitaria alla stesAi??sa fonte di infezione, di regola aliAi??mentare.

STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE TOXOPLASMICA

In contrasto con la grande diffusioAi??ne dell’infezione toxoplasmica, i casi clinicamente espressi sono assai rari. Alla penetrazione di T gondii segue parassitemia con disseminazione del protozoo in tutti i distretti. Alla rispoAi??sta immunitaria segue la scomparsa dei parassiti dal circolo. Sopravvivono cisti tissutali a vita letargicaAi?? per lo piA? cerebrali – che non producono danni all’ospite, ma che con la loro occasionale rottura concorrono mantenere lo stato di immunitAi?? permanente.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

L’infezione acquisita dell’adulto immunocompetente A? abitualmente asintomatica. Per motivi attualmente oggetto di ipotesi, possono verificarsi manifestazioni cliniche, di regola a scarso rilievo, la cui espressione piu evidente A? la linfopatia di Siim, di regola latero-cervicale, con evoluzione alta guarigione spontanea. Sono note anche altre manifestazioni, rare con interessamento d’organo e con naturale tendenza alla risoluzione spontanea, corioretinite inclusa, pur con i gravi esiti dovuti alla nobiltAi?? di questo tessuto. Nei soggetti immunodepressi, invece, le manifestazioni possono essere gravissime. Tra queste domina la toxoplasmosi cerebrale che puA? rappresentare la prima manifestazione di AIDS conclamato.

TOXOPLASMOSI CONGENITA

L’infezione toxoplasmica contratta prima del concepimento conferisce alla donna immunitAi?? permanente contro il rischio di partorire un bambino affetto da toxoplasmosi. Eccezioni a questa regola sono state recentemente osservate in gravide con deficit immunitari o in soggetti immunocompetenti con linfopatia toxoplaAi??smica periconcezionale.

L’infezione contratta durante la graAi??vidanza puA? essere trasmessa al feto durante la fase parassitemica medianAi??te passaggio transplacentare diretto del protozoo oppure differito, in seguito a rottura dilazionata di cisti tissutali eccezionalmente presenti nel tessuto placentare.

I rischi dell’infezione fetale variano con l’etAi?? della gestazione e verosimilmente con le condizioni immunologiAi??che della gravida. Nelle infezioni periconcezionali (fino alla 6a settimaAi??na di gestazione) il rischio di passagAi??gio del parassita al prodotto di conceAi??pimento A? dell’l-2%. Esso sale al 15-20% nel periodo 7a-24a settimana di gestazione, aumentando gradualmenAi??te dalla 25a al termine sino al 75%. Il rischio globale A? del 60%.

Anche il tipo delle manifestazioni varia in relazione al momento dell’infezione fetale: nel primo trimeAi??stre il passaggio di T. gondii provoca di regola aborto per i gravi danni arrecati al feto. Nel secondo trimeAi??stre, invece, possono conseguire lesioni compatibili con la vita ma funzionalmente gravi: triade di Bamatter (idrocefalo, calcificazioni endocraniche, corioretinite), lesioni oculari isolate, turbe neurologiche. Dalla 25a settimana di gestazione al termine le conseguenze dell’infezione toxoplasmica sono assai ridotte per una maggiore capacitAi?? del feto di difendersi (incremento significativo del passaggio transplacentare delle IgG specifiche materne, migliore strutturazione fetale), pur persistendo il rischio di sequele neuro-psichiche e/o della corioretininite isolata a comparsa tardiva.

DIAGNOSI DI LABORATORIO

La diagnosi A? agevole nella comune diagnostica clinica a esclusione della corioretinite che puA? richiedere coinAi??volgimenti specialistici.

INDAGINI IN GRAVIDANZA

Semplici per lo screening pregraviAi??dico, volto a definire i soggetti immuAi??nizzati da quelli suscettibili, le indaAi??gini in gravidanza sono anche sempliAi??ci nel cogliere la sieroconversione nella gravida suscettibile seguita cadenzialmente durante la gestazione. L’indagine puA? divenire molto comAi??plessa nella donna che si presenta al microbiologo per la prima volta in gravidanza. CiA? purtroppo A? la regola, malgrado le campagne informative. Allora la diagnosi puA? presentarAi??si ardua e il vero nodo da sciogliere A? stabilire, con i test di laboratorio disponibili, se la gravida, risultata sieropositiva, si A? infettata in gravidanza, ponendo particolare attenzione nel rilevare se la sieroconversione A? avvenuta tra la 7a e la 24a settimana, per i maggiori rischi dell’infezione diretta cui puA? andare incontro il feto durante tale periodo. Per raggiungere tali scopi, questa diagnostica si A? molto affinata diventando quasi una palestra di metodiche il cui elenco A? amplissimo, poco meno di un indice di un libro di sierologia. A tutt’oggi, perA?, il campo rimane dominato dalla sieroimmunologia tradizionale, per la quale il risultato va espresso per le IgG in UnitAi?? Internazionali – indicanAi??done il metodo – e per le IgM in assenti o presenti (eventualmente quantizzate).

PoichAi?? A? la diagnosi di laboratorio che provoca l’applicazione del protoAi??collo previsto per la gravidanza a rischio, A? su di essa che dobbiamo concentrare tutte te nostre attenzioni.

A? noto che la diagnosi di fase iniAi??ziale dellai??i??infezione toxoplasmica A? imperniata sulla dimostrazione nel siero delle IgM specifiche, consideraAi??te a tutt’oggi il marcatore della fase acuta – in analogia a qualsiasi altra infezione – secondo la nota sequenza di:

  • comparsa delle IgM entro una setAi??timana dall’infezione, seguita, dopo alcuni giorni, dalle relative IgG;
  • scomparsa delle IgM entro qualche settimana-tre mesi;
  • incremento con caratteristica impennata bimestrale e plateau delle IgG che si riducono molto lentamente, persistendo nel tempo.

L’osservazione di questo modello diagnostico, perA?, ha nel tempo dimostrato che non sempre le IgM si comportano, almeno nei conAi??fronti dell’infezione toxoplasmica, secondo queste regole. CiA? ha creato al microbiologo seri problemi tecnici e interpretativi.

PRESENZA DELLE IGM: PROBLEMIAi?? TECNICI E INTERPRETATIVI

I problemi tecnici relativi ai falsi reperti negativi (competitivitAi?? IgG/IgM nella fase tardiva della risposta immunitaria di tipo primario e nel feto e neonato per l’interferenza delle IgG materne) e ai falsi reperti positivi (presenza del fattore reumaAi??toide – IgM aspecifiche -) sono stati risolti con l’uso dei metodi a cattura utilizzanti toxoplasmi interi.

Ben piA? importanti sono risultati i problemi di natura interpretativa verso alcuni ingannevoli reperti sierologici di seguito elencati.

  1. Riscontro di IgM specifiche in preAi??senza di IgG specifiche. Questa conAi??dizione, che di regola testimonia la fase esordiente dell’infezione toxoAi??plasmica, puA? essere ingannevole per la dimostrata non rara persistenza delle IgM, ben al di lAi?? della fase acuta dell’infezione, conseguenza della sensibilitAi?? raggiunta dalle tecniAi??che. Significativa presenza di IgM specifiche puA? riscontrarsi sino a 18 mesi dall’inizio dell’infezione toxoplasmica (IgM residue). Ne deriAi??va che la presenza di IgM non A? di per sAi?? sufficiente per affermare che si tratti di infezione toxoplasmica acuta.
  2. Presenza di IgG specifiche ad alto titolo in assenza di IgM specifiche. Il citato perfezionamento delle tecniche, che ha ampliato il tempo di rilevaAi??mento delle IgM, ha finito per asseAi??gnare, in loro assenza, ai titoli elevati di IgG, specie se con cinetica piatta, un’espressione di reattivitAi?? clinicoAi??immunologica individuale piA? che di indice di infezione recente. Per queste ragioni appare oggi infido consideraAi??re indice di infezione esordiente una sierologia con IgG ad alto titolo e IgM assenti. Tuttavia, se tali reperti vengono rilevati in un esame effettuaAi??to per la prima volta dopo il quarto mese di gravidanza, non puA? escluAi??dersi un’infezione primaria recente (post-concezionale): la donna va informata e il nascituro ritenuto a rischio.
  3. Presenza di IgM specifiche in assenza di IgG specifiche. Due recenAi??ti segnalazioni riferiscono di singoli casi di gravide con IgM anti-T. gondii non seguite dalla comparsa delle relaAi??tive IgG. Ambedue le donne hanno partorito un bambino non infetto e in entrambe le IgM specifiche sono scomparse, tornando la sierologia completamente negativa dopo il parto

La presenza di queste IgM, che devono oggi essere considerate naturali – prodotte cioA? naturalmente, non sotto stimolo di antigeni toxoplasmici -, era stata giAi?? osservata nel passato da Desmont. A? dunque accertaAi??to che vi sono soggetti, non infettati, in grado di produrre IgM reattive verso determinati antigeni del parasAi??sita, talora cosAi?? attive da positivizzare i metodi della sierologia classica: questi casi secondo Desmont non sono infrequenti. CiA? sottolinea che la presenza di IgM non seguita dalla comparsa di IgG specifiche deve fare escludere la reale esistenza di infezioAi??ne toxoplasmica.

Quanto detto dimostra ampiamente che la presenza di IgM anti-T gondii nella gravida non puA? di per sAi?? essere considerata sicuro segno di infezione toxoplasmica esordiente. In effetti, pare a noi opportuno riconoscere e classificare le IgM anti-T. gondii come:

  1. specifiche, proprie cioA? della fase esordiente,
  2. residue, quaAi??lora persistano a lungo,
  3. naturali, se reagiscono con alcuni antigeni toxoplasmici senza che il soggetto abbia contratto infezione toxoplasmiAi??ca. Oltretutto, proprio in graAi??vidanza, queste presenze di IgM natuAi??rali sembrerebbero essere maggiori.

Ne deriva che la funzione di “marcaAi??tore della fase acuta dell’infezione toxoplasmica”, tradizionalmente attriAi??buita a queste Ig, viene oggi forteAi??mente infirmata perchAi?? fonte di molti errori interpretativi.

POSSIBILITAi?? DIAGNOSTICHE ODIERNE NELLA DEFINIZIONE DELLA FASE ACUTA DELL’INFEZIONE TOXOPLASMICA.

Per una migliore definiAi??zione della fase esordiente dell’infeAi??zione toxoplasmica, si sono cercate vie nuove, utilizzabili nella comune routine. Ci riferiamo alla determinaAi??zione delle IgA e alla misura dell’aviAi??ditAi?? delle IgG antAi??-T. gondii che semAi??brerebbero essere marcatori migliori dellai??i??infezione toxoplasmica primaria per le ragioni di seguito elencate.

Determinazione delle IgA:

  1. a) studi sperimentali ed epidemioloAi??gici hanno svelato presenza delle IgA specifiche in tutti i casi di infezione toxoplasmica primaria, mentre sono risultate di regola assenti nelle infezioni croniche e costanteAi??mente assenti nei soggetti sieronegaAi??tivi. Esse non sembrerebbero soffrire di competitivitAi?? con le IgG nei sisteAi??mi con antigene in fase solida;
  2. b) le IgA specifiche, secondo la nostra esperienza comparirebbero leggermente piA? tardi delle IgM, mai prima dell’esordio delle IgG, con presenza di rado superiore ai tre mesi, eccezionale sino sette mesi;
  3. c) non esistono a tutt’oggi segnalazioni di anticorpi naturali di tipo IgA;
  4. d) le IgA non passano il filtro placentare.

Misura dell’aviditAi?? delle IgG:

A? una metodica basata sul principio secondo cui le IgG specifiche prodotte nella fase esordiente della risposta immunitaria primaria sono poco avide e facilmente distaccabili dall’antigene a differenza di quelle prodotte nella fase consolidata della risposta immunitaria, piA? avide e meno distaccabili. L’utilizzazione di questa tecnica EIA nell’infezione toxoplasmica ha confermato che tale ridotta aviditAi?? A? rilevabile solo nella fase esordiente dell’infezione toxoplasmica. Vanno considerati valori probativi di infezione esordienAi??te quelli con IgG avide inferiori al 15%.

Le indagini nel feto

Le indagini nel feto consistono nella amnio-funicolocentesi dopo la 20a settimana di gestazione per l’accertamento dellai??i??avvenuta infezione toxoplasmica fetale attraverso test specifici (determinazione delle IgG, IgM, IgA specifiche, coltura di T. gondii su linea cellulare con relativa identificazione rapida, tecniche di Polymerase Chain Reaction) Ai??e test aspecifici (conta dei leucociti, piastrine, eosinofili, determinazione delle IgM totali, gamma-GT, LDH). Tutto ciA? A? oggi possibile per l’apporAi??to prezioso dell’ecografia nella diaAi??gnosi prenatale che consente prelievi fetali in utero, in accettabili condizioAi??ni di sicurezza.

Le indagini nel neonato

Follow-up sierologico nei primi 15-18 mesi nel soggetto sano. ProgramAi??mazione di ulteriori controlli in caso di manifestazioni cliniche.

Eai??i?? pertanto indispensabile che il microbiologo partecipi attivamente alla soluzione del quesito formulando una corretta diagnosi di laboratorio che emerge da una competente interAi??pretazione dei risultati (quantizzati!) correlati alle note informative sulla paziente. Premessa fondamentale A? la conoscenza da parte del microbiologo del significato e dei limiti delle tecniAi??che usate che devono essere standarAi??dizzate e sottoposte a Controllo di QualitAi??. In questo spirito ci sembra lecito suggerire, per la donna esamiAi??nata per la prima volta in gravidanza, la seguente progressione analitica che ha come base la determinazione delle IgM e la titolazione delle IgG.

  1. Se le IgM risultano negative certe (raccomandato il sistema a cattura) non occorre procedere a ulteriori indagini, potendosi ragionevolmente escludere la fase esordiente dell’infeAi??zione. Se le IgG presenteranno titolo elevato, esso andrebbe interpretato piA? come reattivitAi?? individuale allo stimolo antigenico che come indicaAi??tore di infezione recente, con prudenAi??te riserva se l’esame A? stato effettuate per la prima volta dopo il terzo mese, nel qual caso il feto va considerato a rischio.
  2. In caso di presenza contemporanea delle IgM e delle IgG, si puA? ricorrere allo studio della cinetica delle IgG su doppio prelievo intervallato da 2-3 settimane o, meglio, eseguire sul primo campione la determinazione delle IgA e dell’IgG-AV: la positivitAi?? di uno o di entrambi i test deporrAi?? per la fase iniziale dell’infezione. L’uso preliminare del test per le IgA potrebAi??be, se positivo, evitare la determinaAi??zione delAi?? piA?Ai?? complessoAi?? tesi dell’IgG-AV.
  3. Nel caso di IgM presenti, di IgA assenti e dell’IgG-AV negativo. l’insorgenza dellai??i??infezione potrAi?? essere datata a oltre tre mesi.
  4. Nel raro caso di IgM presenti e di IgG assenti, ripetere l’esame dopo 2-3 settimane: se le IgG risulteranno ancora mancanti, saremo sicuramente in presenza di IgM naturali.

Una volta sospettata e/o accertata l’avvenuta infezione toxoplasmica nella gestante, va applicato il protocollo di prevenzione della toxoplasmosi fetale che prevede l’inizio del trattamento con spiramicina e l’avvio della diagnostica fetale. Il trattamento con spiramicina, pur non influenzando un’eventuale fetopatia toxoplasmica giAi?? in atto, deve essere tempestivo perchAi?? in grado di abbattere il rischio di infezione fetale dal 60 al 23%.

Per quanto riguarda la diagnostica fetale si calcola che, con l’impiego combinato dell’ecografia quindicinale e de test ematici specifici e aspecifici previsti, il grado di sensibilitAi?? nella diagnosi fetale arriva al 92%, l00% secondo alcuni autori con lai??i??utilizzazione della PCR.

E’ consigliabile eseguire il prelievo a digiuno da 8 ore.

Esami collegati: Herpes Virus 1 e 2, Rubeotest, Cytomegalovirus.

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