Metodo: ELFA Campione: 1 ml di siero
Tempo di refertazione: 2 gg Valore di riferimento :

Ig G        Ul/ml

<10             negativo

11 -15        Dubbio

>15            positivo

 

 

IgM     index

<0,80          assenti

0,820  -1    dubbio

>1       presenti

 

Note:

Il Virus della Rosolia è un virus a RNA che appartiene al genere Togavirus. L’infezione che provoca può essere asintomatica o provocare un modesto esantema. Se contratta durante la gravidanza causa la “rosolia congenita” che provoca aborto, malformazioni, sordità e ritardo mentale.

Diagnosi di infezione primaria nella gestante

Quando un medico si trova di fronte alla necessità di porre diagnosi di infezione da agenti virali quali il virus della rosolia o il citomegalovirus umano in corso di gravidanza, si confronta con un problema di estrema delicatezza e di enorme importanza per le conseguenze che tale diagnosi può comportare.

Se, da un lato, il solo criterio clinico non è di per sé sufficiente per una corretta diagnosi eziologica, è altrettanto vero che non sempre il riscontro “laboratoristico” di determinati parametri sierologici (IgM virus-specifiche) è indice infezione acuta o recente.

È raro il caso in cui si riesca a porre contemporaneamente una diagnosi clinica e virologica; spesso le due evenienze dissociano cronologicamente (indagini  virologiche  tardive rispetto all’insorgenza dei sintomi) o completamente (riscontro estemporaneo IgM virus-specifiche in assenza di qualunque segno clinico). Quest’ultima evenienza è quella che, oggigiorno, si verifica con maggiore frequenza in conseguenza dell’uso routinario e indiscriminato della determinazione di IgM virus-specifiche resa possibile dall’ampia disponibilità di kit commerciali. Purtroppo, a tale diffusione di mezzi diagnostici non fa riscontro un altrettanto ampia diffusione di competenze e conoscenze per la corretta interpretazione dei risultati ottenuti, dal momento che la figura del virologo clinico, cioè di colui che in virtù della specifica formazione unisce la competenza laboratoristica a quella clinica, è praticamente inesistente in Italia.

Da indagini condotte su una popolazione adulta femminile di circa 8.000 soggetti di età compresa tra i 16 e i 40 anni, risulta che il 92,4% possiede anticorpi di classe G rosolia-specifici in conseguenza di un’infezione naturale.

Tali anticorpi sono evidenziabili mediante test ELISA a partire mediamente da 3-5 giorni dopo l’esantema, raggiungono rapidamente il picco e perdurano nel tempo.

La persistenza di IgG virus-specifiche è alla base dello screening per l’individuazione dei soggetti immuni (presenza IgG) e di quelli non immuni (assenza di IgG) e, quindi, potenzialmente rischio di contrarre l’infezione.

Poiché la presenza di IgG rosolia-specifiche è considerata generalmente protettiva, se ne deduce che quando una donna è positiva per questo tipo di anticorpi prima o in corso di gravidanza, non necessita di ulteriori controlli.

Diverso è invece il comportamento in caso di vaccinazione anti-rosolia dove si impone la determinazione delle IgG virus-specifiche a distanza di 2-3 mesi dalla vaccinazione ed è raccomandabile il controllo nel tempo del perdurare della immunità. Tale controllo è inoltre imperativo in tutte le donne in età fertile con in anamnesi una vaccinazione effettuata in età scolare onde procedere tempestivamente a una rivaccinazione in caso di documentata assenza di IgG virus-specifiche.

La diagnosi dì infezione acuta d virus della rosolia si pone in modo inequivocabile mediante:

  • 1’isolamento del virus
  • l’evidenziazione di sieroconversione, cioè della comparsa ex novo di IgG rosolia-specifiche.

Ciascuno di questi criteri, di per sé diagnostico, è peraltro di difficile riscontro.

L’isolamento del virus è possibile solo per un periodo alquanto limitato di tempo (alcuni giorni prima e dopo l’esantema) ed è affrontabile esclusivamente da laboratori di virologi propriamente detti (virtualmente inesistenti), mentre per la sieroconversione occorre disporre di due prelievi d sangue eseguiti il primo in fase acuta e il secondo a distanza di alcuni giorni.

Nella realtà, molto difficilmente il primo prelievo viene eseguito in modo così tempestivo da consentire di sorprendere una sieroconversione.

Nella migliore delle ipotesi si può assistere a un incremento del titolo anticorpale di IgG, criterio che può essere considerato diagnostico solo ed esclusivamente quando:

  • i due prelievi vengano esaminati contem­poraneamente;
  • si evidenzino IgM rosolia-specifiche negli stessi cam­pioni di siero.

Non è possibile comparare e, quindi, attribuire alcun significato diagnostico a variazioni dei valori di IgG ottenuti su campioni di siero esaminati separatamente.

Tanto meno è possibile comparare risultati ottenuti con test diversi (ELISA, emoagglutino-inibizione. immunofluorescenza ecc.) nonché risultati ottenuti sia pure con uno stesso sistema (per es. ELISA) ma con kit diversi o in laboratori diversi.

Date le difficoltà sopra elencate di poter ottemperare agli unici criteri di per sé diagnostici, la diagnosi di infe­zione recente da virus della rosolia viene comunemente posta sulla base di una positività per IgM virus-speci­fiche.

Affinché tale positività sia effettivamente attribuibile a infezione acuta o recente da virus della rosolia, è essenziale che ne venga seguita la cinetica.

IgM Rosolia-specifiche sono evidenziabili,  mediante  sistemi ELISA a cattura, 1-3 giorni dopo l’esantema, raggiungono il picco entro 7 giorni e non sono più generalmente evidenziabili a distanza di 8-12 settimane. Si può attribui­re valore diagnostico a un dato di positività per IgM virus-specifiche ottenuto esaminando un unico cam­pione di siero solo ed esclusivamente quando vi sia contemporaneamente un sicuro dato anamnestico di rosolia clinicamente accertata. In tutti gli altri casi, la sola positività in IgM rosolia-specifiche non è di per sé indice di infezione recente o acuta e necessita di verifica, approfondimen­to e interpretazione. E’ noto infatti come la determinazione di questo parametro sierologico sia particolar­mente influenzata dalla presenza di fattori interferenti quali il fattore reumatoide o anticorpi anti-nucleo (da soli o in associazione) causa di risul­tati falsamente positivi.

E’ stato inoltre accertato che false positività possono derivare in conseguenza del tipo di antigene utilizzato nei sistemi ELISA.

Il primo step, pertanto, in presenza di un risultato positivo per IgM Rosolia-specifiche (e, più in generale, virus-specifiche) è di escludere una possibile falsa posi­tività. Qualora non si evidenzino fat­tori interferenti noti e, quindi, la positività IgM può effettivamente considerarsi come virus-specifica, occorre procedere all’interpretazione di tale risultato.

Sono sostanzialmente due le evenienze in cui si possono rinvenire IgM rosolia-specifiche senza che queste siano indice di infezione acuta o recente.

Il caso più frequente riguarda un’anomala persistenza di questo tipo di anticorpi per un periodo di tempo che può essere anche notevolmente lungo. In diverse esperienze tale persistenza è stata osservata in più casi per 2-3 anni dall’inizio del follow-up. L’unico modo per distinguere un’anomala persistenza da una fisiologica risposta IgM in conseguenza di un’infezione acuta è il confronto dei valori espressi come unità, indice, titolo o densità ottica ottenuti su sieri sequenziali esaminati contemporaneamente. Il rinvenire una presenza costante di IgM (indipendentemente dalla “quantità”) senza significative variazioni nell’arco di 2-4 settimane depone per una persistenza di IgM che, pertanto, con estrema probabilità, non è indice di infezione contratta nel corso della gravidanza.

Ne consegue che, in questa evenien­za, la gravidanza può continuare serenamente non essendosi mai documentato, nella nostra esperienza, alcun segno di infezione congenita virus della rosolia nel 100% dei neonati da madri con IgM persistenti esaminati alla nascita, sia dal punto di vista virologico (isolamento negativo), che sierologico (assenza di IgM rosolia-specifiche), e clinico-strumentale (obiettività ed esami specialistici negativi). Inoltre, è opportuno aggiungere che non ha senso procrastinare o sconsigliare una gravidanza in donne in cui si sia documentata una persistente positività per IgM rosolia-specifiche dal momento che, anche in questo caso non è mai stata evidenziata trasmissione del virus della rosolia nei neonati esaminati.

La seconda evenienza in cui è possibile evidenziare IgM rosolia-specifiche in assenza di infezione recente si verifica in corso di infezioni da altri virus. È stato ripetutamente osservato che in alcuni pazienti a seguito di infezione primaria da citomegalovirus umano (HCMV) è possibile evidenziare una risposta IgM verosimilmente di tipo anamnestico cross-reattivo nei confronti di altri virus, rosolia inclusa.

Può pertanto succedere che una positività per IgM rosolia-specifiche sia la spia di un’altra infezione virale contratta in corso di gravidanza.

Oltre a HCMV anche in corso di infezione da parvovirus B19 si possono evidenziare IgM rosolia-specifiche. Occorre infine sottolineare che questo tipo di risposta eterospecifica può mimare, cineticamente, il comportamento tipico osservabile in conseguenza di infezione acuta da virus della rosolia rendendo particolarmente difficile la corretta interpretazione del dato sierologico. Da quanto sopra esposto si eviden­zia come sia difficile, da un punto dì vista esclusivamente sierologico, porre diagnosi certa di infezione da virus della rosolia in corso di gravid­anza. D’altro canto, invece, esperienza insegna come sia drammat­icamente semplicistico l’approccio interpretativo e risolutivo del proble­ma: positività IgM anti-rosolia=infe­zione acuta o recente=interruzione di gravidanza.

La responsabilità di alcu­ne autentiche tragedie ricade in egual misura sui ginecologi e sui laboratoristi.

I primi responsabili, innanzitutto, di richiedere la determinazione dello stato immunitario anti-rosolia solo quando la paziente ha già iniziato la gravidanza, i secondi di assenza di capacità critica nello scegliere kit dia­gnostici affidabili e di capacità inter­pretativa dei risultati. Responsabili, infine, gli uni della richiesta e gli altri della determinazione routinaria e indiscriminata di un parametro sierologico (IgM virus-specifiche) che per le insidie che comporta dovrebbe essere esclusivamente eseguito in casi di reali necessità e in laboratori di sicura competenza.

Diagnosi prenatale di trasmissione al feto

Una volta accertata la diagnosi di rosolia nella gestante, l’obiettivo primario da raggiungere sarebbe quello di poter accertare se l’infezione è stata trasmessa o meno al feto. Tale obietti­vo può essere raggiunto, anche se spes­so non in via di certezza, attraverso:

  1. determinazione delle IgM speci­fiche sul sangue fetale, tenendo pre­sente che queste possono non essere prodotte dal feto prima della 22a-23a settimana di gestazione;
  2. isolamento virale dal liquido amniotico, metodo di cui non è anco­ra stata definita l’affidabilità e di cui dispongono solo pochi laboratori;
  3. ricerca diretta di RNA o proteine virali nei villi coriali nonché nel liquido amniotico. In particolare la ricerca di RNA genomico mediante PCR è attualmente in corso di valuta­zione.

Diagnosi alla nascita

La validità e i limiti della diagnosi prenatale vengono verificati alla nascita mediante:

  1. determinazione delle IgM specifiche sul sangue del cordone ombelicale o del neonato;
  2. isolamento virale dal neonato (urine, secreto naso-faringeo, feci, liquor) su colture cellulari.

L’associazione dei due metodi consente in genere di porre diagnosi di certezza nel 100% dei casi. La percentuale dei neonati con infezione congenita che elimina­no virus va progressivamente decrescendo con l’età, approssimando il 100% alla nascita, il 50% a 3 mesi e il 10% a 9-12 mesi.

Reinfezioni

Casi sporadici di reinfezione da virus della rosolia sono stati segnalati in soggetti immuni sia per infezione naturale che, soprattutto, in seguito a vaccinazione. In rari casi, è stata anche documentata la risposta in IgM specifiche  e la trasmissione al prodotto del concepimento, ma l’incidenza delle malformazioni fetali è sempre molto bassa.

Conclusioni:

  1. La determinazione dello stato immunitario deve essere eseguita prima della gravidanza.
  2. In caso di assenza di IgG virus­-specifiche occorre procedere alla vaccinazione e al successivo controllo sierologico.
  3. La donna con positività accertata per IgG rosolia-specifiche non neces­sita di ulteriori controlli.
  4. La determinazione delle IgM rosolia-specifiche deve essere riser­vata a quei casi in cui i dati clinici, anamnestici o epidemiologici sono suggestivi per infezione o circolazio­ne del virus della rosolia.
  5. In caso di positività per IgM rosolia-specifiche, contattare sempre i laboratorio raccomandando di conservare il siero affinché i controlli successivi vengano eseguiti contemporaneamente sui campioni sequenziali.
  6. Rassicurare la paziente e non avere fretta: in periodi non epidemici l’incidenza dei casi sporadici di infezione da virus della rosolia è di gran lunga inferiore al numero delle positività IgM anti-rosolia che si riscontra nel corso di screening routinari.

Anche se non indispensabile, è consigliabile eseguire il prelievo a digiuno da 8 ore.

Esami collegati: Toxotest, Herpes Virus 1 e 2, Cytomegalovirus.

 

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