Metodo: coagulativo Campione: plasma citrato
Tempo di refertazione: 2 gg Valori di riferimento:ratio

2,00-3,60

eterozigoti 1,50-2,00

omozigotiAi?? 1,30-1,50

 

 

La TVP e lai??i??EP sono un problema sanitario di notevole importanza arrivando ad unai??i??incidenza di circa lai??i??1 x 1.000/anno.

Diversi fattori di rischio genetici in grado di determinare una tendenza alla trombosi di tipo familiare, si sono dimostrati importanti. Fino a poco tempo fa difetti genetici (dellai??i??AT III, della PC e della PS) venivano trovati in circa il 20% dei casi di trombosi familiare, ma in meno dellai??i??8% delle trombosi recidivanti.

Nella maggior parte dei pazienti mancava una spiegazione di laboratorio che giustificasse la tendenza genetica alla TVP.

La capacitAi?? di diagnosi A? aumentata enormemente da quando Dahlback hanno scoperto lai??i??APC-R.

Successive indagini condotte nelle nazioni occidentali hanno mostrato che lai??i??APC-R era il responsabile di:

  • circa il 20% dei casi di trombosi venose consecutive
  • di circa il 50% dei casi selezionati di trombosi familiare.

Quindi lai??i??APC-R A? il maggior fattore di rischio per trombosi venosa.

La lai??i??APC-R in molti casi A? determinata da una mutazione puntiforme (chiamata Fattore V Leiden o fattore V R506Q) nel gene del F.V che rende il F.Va resistente allai??i??azione della Proteina C attivata. Circa il 5% della popolazione europea A? portatore della mutazione.

 

BASE MOLECOLARE per lai??i??APC-RESISTENZAAi??

Cosa accade se un sito di clivaggio dellai??i??APC A? cambiato

Come detto prima, la sola base molecolare conosciuta per il fenotipo dellai??i??APC resistenza A? una mutazione puntiforme del gene del F.V che sostituisce la glicina del codone CGA con una alanina codone CAA in corrispondenza del nucleotide 1.691 nellai??i??esone 1013. La mutazione rimpiazza lai??i??arginina R con una glutammina Q in posizione 506 nella molecola del Fattore V modificando in questo modo uno dei siti di clivaggio dellai??i??APC.

Il F.V mutante R506Q esprime una molecola con normale attivitAi?? procoagulante quando attivata dalla trombina o dal fattore Xa, ma la sua velocitAi?? di inattivazione A? di circa 10 volte piA? bassa di quella di un normale F.Va.

Questa resistenza allai??i??APC stabilizza il complesso protrombinasi e porta alla generazione di elevate quantitAi?? di trombina e ad uno stato di ipercoagulabitAi??.

PoichAi?? il F.V mutante puA? essere ancora inattivato dal clivaggio dellai??i??APC in corrispondenza dellai??i??Arginina 306 e dellai??i??Arginina 679, A? probabile che lai??i??iniziale sito di clivaggio dellai??i??APC in corrispondenza dellai??i??Arginina 506 promuova lai??i??inattivazione del F.Va ma non sia indispensabile.

Questo potrebbe giustificare lai??i??osservazione di stati di ipercoagulabilitAi?? relativamente leggeri osservati in individui APC-resistenti e spiega perchAi?? A? necessario un secondo fattore di rischio, genetico o acquisito, perchAi?? si possa sviluppare la trombosi.

Ai??

CASI di APC-RESISTENZA SENZA SPIEGAZIONE

Cai??i??A? una moltitudine di difetti genetici che potrebbero causare resistenza allai??i??APC senza una mutazione in corrispondenza dellai??i??Arginina 562 nel F.VIII o una mutazione dellai??i??Arginina 306 nel F.V.

Sebbene nessuno di questi sia stato riportato A? chiaro che almeno un 4-6% dei casi di APC resistenza nelle nazioni occidentali non coinvolgano la mutazione del F.V R506Q, indicando che sono coinvolti ulteriori difetti genetici o acquisiti sconosciuti.

Al momento attuale, la sola via praticabile per identificare soggetti predisposti a trombosi APC resistenti senza la mutazione del F.V R506 Q A? quella di eseguire un test di screening coagulativo ed osservare il fenomeno della resistenza allai??i??APC.

Ai??

ASPETTI CLINICI DELLA RESISTENZA ALLai??i??APC

Ai??

TROMBOFILIA EREDITARIA

Trombofilia A? un termine generico collegato essenzialmente a vari tipi di disordini ereditari del meccanismo emostatico che possono essere causa di una aumentata tendenza familiare alla trombosi. Lai??i??ereditarietAi?? o la tendenza familiare alla trombofilia si manifesta in generale ad unai??i??etAi?? relativamente giovanile (al di sotto dei 45 anni), ed A? associata ad episodi trombotici ricorrenti. Le manifestazioni cliniche piA? frequenti sono la trombosi venosa degli arti inferiori con o senza embolia polmonare.

Circa il 50% dei pazienti trombofilici hanno il loro primo evento trombotico in combinazione con altri fattori di rischio circostanziali quali gravidanza, chirurgia, contraccettivi orali e circa la metAi?? di tutti i pazienti hanno una storia familiare positiva.

 

Lai??i??APC A? UN FATTORE DI RISCHIO COMUNE DI TROMBOSI VENOSA

Fin dalla sua scoperta la APCr A? stata riconosciuta come la maggiore causa di trombofilia ereditaria. La maggior parte dei casi puA? essere spiegata con la mutazione del F.V R506Q.

Il rischio relativo di trombosi venosa per i portatori di questa mutazione A? stato stimato in circa 7 volte per gli eterozigoti (difetto singolo) e circa 80 volte per gli omozigoti (difetto doppio). Unai??i??analisi generale dei pazienti con eventi trombotici, studiati sia consecutivamente o dopo selezione, ha mostrato una prevalenza della resistenza allai??i??APC di circa il 20%.

Le frequenze riportate mostrano un range di variazione molto ampio (0-64%), dovuto essenzialmente alle differenze nei criteri di selezione dei pazienti, come lai??i??esclusione dei pazienti al di sopra di una certa etAi??, coloro che erano in TAO e/o coloro che avevano cause di trombofilia giAi?? conosciute. Comunque, questo puA? in parte riflettere anche una diversa distribuzione del F.V R506Q, come allele nella popolazione generale.

Prevalenze notevoli della resistenza allai??i??APC e del F.V R506Q sono state riportate in individui sani in diversi paesi europei e piA? specificamente, la Grecia (14%), la Francia (10%), Regno Unito (9%), Germania (8%), Svezia (7%), Olanda (5%). Lai??i??alta prevalenza dellai??i??APCr in questi paesi indica che la mutazione A? avvenuta in tempi antichi nella popolazione che ha fondato lai??i??Europa e che potrebbe essere legata ad un vantaggio evolutivo (probabilmente la protezione contro situazioni causanti una perdita eccessiva del sangue che poi A? stata mantenuta nelle popolazioni). Finora, la mutazione del F.V R506 Q non A? stata dimostrata nella popolazione giapponese, cinese, africana o araba. CiA? potrebbe spiegare lai??i??incidenza relativamente bassa del tromboembolismo venoso riportato in queste razze.

Lai??i??analisi cumulativa del F.Va R506Q tra gli individui sani europei ha mostrato una prevalenza del 5.5% (di cui il 5.3% sono eterozigoti e lo 0,1% sono omozigoti).

 

LA DIAGNOSI DI LABORATORIO dellai??i??APC RESISTENZA

Il fenotipo APCr A? stato originariamente caratterizzato mediante un dosaggio basato sullai??i??APTT in cui si aveva una risposta anticoagulante ridotta ad una quantitAi?? fissa di APC aggiunta. Con una diagnosi basata su un APC ratio < 2.23, il test dellai??i??APCr standard in un gruppo di pazienti con trombosi venosa ha mostrato:

  • una sensibilitAi?? del 76%
  • una specificitAi?? del 98%

Insomma, usando solo il test standard il 24% degli eterozigoti potrebbero non essere identificati ed il 2% dei normali potrebbero essere diagnosticati come soggetti con la mutazione del F.V. Elevando questa soglia di cut-off si piA? ovviamente aumentare la sensibilitAi?? al 100%, ma con una concomitante diminuzione della specificitAi??.

Il problema A? che usando il test standard per lai??i??APCr sarebbe necessaria unai??i??analisi della mutazione per F.V R506Q in circa il 30-50% dei soggetti indagati per poter confermare la diagnosi. Questo, ovviamente, ha sollevato la questione se debba essere usato o meno un dosaggio basato sul DNA invece del dosaggio funzionale di screening per lai??i??APCr.

Tuttavia, il vantaggio clinico ottenuto dallai??i??APC ratio del test standard A? una indicazione anche sulla gravitAi?? dellai??i??APCr e quindi rileva i casi con maggiore tendenza alla trombosi anche senza la mutazione del F.V R506Q. Il test standard dovrebbe quindi essere eseguito e considerato primariamente come un test di screening, il cui primo scopo A? di ricercare individui con il fenotipo dellai??i??APCr. Usando un test per lai??i??APCr modificato in cui il plasma del paziente viene diluito in plasma carente di F.V, la sensibilitAi?? e la specificitAi?? per la mutazione del F.V R506Q viene aumentata a quasi il 100%. Altre cause di APCr collegate a deficit non noti del F.V potrebbero non essere rilevate da questo metodo che, tra lai??i??altro, permette di testare campioni di pazienti in trattamento con eparina o anticoagulanti orali.

Un approccio pratico allo screening potrebbe essere quello di analizzare nella stessa serie ciascun campione di plasma usando sia il metodo standard sia quello modificato.

Quei soggetti che presentassero risultati patologici nel test modificato sarebbero candidati quindi ad una genotipizzazione per il F.V. Questa strategia identificherebbe i pazienti APC-R sia con che senza la mutazione F.V R506Q e ridurrebbe la necessitAi?? di conferma col test genetico su un numero minimo.

 

Lai??i??APC RATIO INDICA LA SEVERITAai??i?? DELLA RESISTENZA ALLai??i??APC

Zoller e Coll. hanno studiato 50 famiglie svedesi con APCr. Essi hanno potuto osservare:

  • che in 3 delle famiglie non era presente la mutazione del F.V R506Q, la qual cosa suggerisce la presenza di unai??i??altra causa non identificata di APCr;
  • che lai??i??APC ratio era basso in tutti gli omozigoti e nella maggior parte degli eterozigoti;
  • che lai??i??APC ratio negli individui senza la mutazione si distribuiva nel range da 1.3 a 2.0;
  • che gli eterozigoti con una storia di trombosi avevano anche una APC ratio piA? basso di quelli che non avevano avuto trombosi;
  • che nessuno degli eterozigoti con un APC ratio superiore a 2 aveva avuto eventi trombotici;
  • che i parenti senza la mutazione, ma con una storia di trombosi avevano un APC ratio significativamente piA? basso di quello dei pazienti senza trombosi.

Tra i 2 gruppi venivano osservate inoltre differenze significative sia nellai??i??APC ratio che nella curva di sopravvivenza senza trombosi, confermando quindi che lai??i??APCr A? un fattore di rischio importante di trombosi.

Ad unai??i??etAi?? di 33 anni manifestazioni trombotiche venose erano state osservate:

  • nellai??i??8% dei normali
  • nel 20% degli eterozigoti
  • nel 40% degli omozigoti

Lai??i??etAi?? media per il primo evento trombotico era 25 (con un range da 10 a 40 anni) per gli omozigoti e 36 (con un range da 18 a 71 anni) per gli eterozigoti.

In alcune famiglie lai??i??incidenza di trombosi era piA? alta di quanto atteso e questo suggeriva che queste famiglie erano affette da un difetto genetico aggiuntivo.

 

 

 

TROMBOSI VENOSA come RISULTATO di FATTORI di RISCHIO GENETICI MULTIPLI

A lungo nel sistema della coagulazione A? stato considerato che il difetto genetico singolo fossa la causa scatenante di trombofilia familiare.

Lai??i??evidenza che questa idea fosse troppo semplice A? stata ripetutamente evidenziata negli anni passati, particolarmente a proposito delle famiglie con carenza di proteina C.

La carenza di Proteina C ereditaria A? sicuramente associata ad un aumentato rischio di trombosi. CiA? nonostante per ragioni misteriose la stessa mutazione della proteina C puA? condizionare in maniera diversa le diverse famiglie.

Inoltre, dei soggetti con carenza di proteina C solo 1 su 70 mostrerAi?? sintomi (con una prevalenza di totale di circa lo 0.2%).

Il ruolo dei fattori circostanziali che scatenano lai??i??evento trombotico puA? spiegare questa disparitAi??, ma rimane ancora da chiarire perchAi?? circa il 60% di essi ha il suo primo evento trombotico spontaneamente.

Una migliore spiegazione del perchAi?? solo alcuni degli individui con la carenza di Proteina C sono sintomatici A? la co-ereditarietAi?? di uno o piA? difetti genici.

Considerando lai??i??alta prevalenza dellai??i??APCr sembrerebbe questo essere il primo candidato. CiA? viene supportato da studi recenti che mostrano unai??i??alta incidenza della mutazione del F.V R506Q tra i soggetti con carenza di Proteina C sintomatici (circa il 14-19%), cosAi?? come nelle famiglie e probandi con carenza di Proteina S (38%).

 

Lai??i??APC r e il TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO

Lindblad ed altri hanno riportato per primi un caso di un uomo di 32 anni con un tromboembolismo arterioso fatale ed una APCr severa (ratio < 1.6).

In uno studio di Halbmayer ed altri, la associazione fra resistenza allai??i??APC e trombosi arteriosa A? stata studiata in un gruppo di pazienti con stroke giovanile ed A? stata riscontrata essere simile a quella osservata nei pazienti con trombosi venosa (20%).

Una possibile associazione fra APCr e stroke A? stata suggerita anche da Simioni et al. Che avevano effettuato uno studio caso-controllo in pazienti giovani con stroke ischemico e APCr.

Tuttavia. La maggior parte delle pubblicazioni mostra unai??i??incidenza della mutazione del F.V R506 Q in pazienti con stroke simile a quella trovata in soggetti normali di controllo, il che indicherebbe che non cai??i??A? alcuna associazione fra APCr e trombosi arteriosa causante lo stroke. Eai??i?? stata anche studiata la possibile correlazione fra la mutazione del F.V e la cardiopatia ischemica in particolare con lai??i??infarto del miocardio.

Con lai??i??eccezione di 1 pubblicazione, tutte le altre concludono che la mutazione non A? un fattore di rischio per trombosi arteriosa negli individui con eterozigosi, sebbene non escludano la possibilitAi?? negli individui omozigoti.

Unai??i??osservazione molto interessante A? stata fatta da Kontula ed altri in pazienti con ischemia cerebrale in cui hanno mostrato uno stato di portatore della mutazione associato con emicrania classica.

Ai??

AUMENTATO RISCHIO di TROMBOSI VENOSA in SOGGETTI APC RESISTENTI che usano CONTRACCETTIVI ORALI

I contraccettivi orali estroprogestinici sono un fattore di rischio molto dibattuto per la trombosi venosa. In donne che usano contraccettivi orali sono stati riportati aumentati livelli di fibrinogeno e di fattori procoagulanti e ridotti livelli di AT III e PS con ridotta resistenza allai??i??APC. Si A? assunto che questi cambiamenti fossero indotti dagli ormoni e disturbassero lai??i??equilibrio emostatico risultando in uno stato protrombotico.

Per la maggioranza delle donne che assumono contraccettivi questo disequilibrio A? di importanza minore, ma per un piccolo numero di donne con un rischio genetico o acquisito che le predispone alla trombosi, lai??i??aggiunta dellai??i??influsso protrombotico dei contraccettivi orali, puA? essere sufficiente a scatenare un evento trombotico.

Vandenbrouche e Coll., in Olanda, hanno studiato il rischio di trombosi venosa in donne in trattamento con contraccettivi orali. Un gruppo di 155 donne in premenopausa che avevano sviluppato trombosi venosa in assenza di ogni altro difetto predisponente A? stato confrontato con 169 controlli sani:

  • il rischio di trombosi fra le utilizzatrici di contraccettivi orali A? stato determinato come 4 volte maggiore quando confrontato a donne che non assumevano contraccettivi oraliAi?? (il rischio di base era di circa 0.01%/anno);
  • le donne eterozigoti per la mutazione che non usavano i contraccettivi orali avevano un aumento del rischio trombotico di 8 volte;
  • il rischio era di 35 volte quando le donne eterozigoti assumevano i contraccettivi orali.

Lai??i??effetto congiunto dei 2 fattori di rischio sembrava quindi essere allai??i??incirca moltiplicativo.

  • con un simile effetto moltiplicativo, il rischio aumenta di circa 100 volte per le donne omozigoti che assumono contraccettivi orali.

Un numero sufficientemente grande potrebbe essere quindi messo a notevole rischio dallai??i??uso dei contraccettivi orali se si considera lai??i??alta prevalenza della APCr nella popolazione generale. Solo nel Nord America ci sono circa 100 milioni di utilizzatrici di contraccettivi orali. Considerando che lai??i??allele della frequenza per il F.V R506 Q A? presente nel 2.5%, allora circa 500.000 donne sarebbero eterozigoti e circa 6.000 sarebbero omozigoti.

PoichAi?? il rischio annuale di TPV A? allai??i??incirca lo 0.3% nelle eterozigoti e circa il 3% per gli omozigoti, puA? essere calcolato che circa 1.700 casi di TVP allai??i??anno sono causati dalla combinazione di APCr e contraccettivi orali.

Insomma, sembrerebbe che un numero significativo di donne dovrebbe evitare i contraccettivi orali essendo APCr.

Questo solleva la domanda se tutte le donne debbano essere sottoposte a screening per APCr prima della prescrizione dei contraccettivi orali.

Ai??

APC RESISTENZA durante GRAVIDANZA e PARTO

I livelli di diverse plasma-proteine cambiano drammaticamente durante la gravidanza normale. Il risultato A? un movimento nellai??i??equilibrio emostatico a favore della coagulazione e contro lai??i??anticoagulazione e la fibrinolisi.

Questo stato pretrombotico associato alla gravidanza probabilmente riduce il rischio di eccessivo sanguinamento durante il parto, sebbene nello stesso tempo aumenti il rischio di trombosi. Nei paesi sviluppati lai??i??incidenza globale di eventi trombotici durante la gravidanza ed il puerperio A? di circa lo 0.1%. La resistenza allai??i??APC appare essere un forte fattore di rischio di trombosi durante la gravidanza ed il puerperio come A? stato dimostrato da osservazioni dellai??i??APCr in circa il 50-60% delle donne con una storia di complicanze trombotiche durante la gravidanza ed il puerperio..

Data questa alta prevalenza sembra necessario lo screening per lai??i??APCr in tutte le donne durante la fase iniziale della gravidanza.

Le donne identificate come APC resistenti dovrebbero essere considerate come candidate ad una profilassi con eparina (15.000-20.000 U/die).

 

RESISTENZA allai???APC ACQUISITA

Ai??Anticorpi Antifosfolipidi

Non A? attualmente noto il meccanismo che provoca la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sebbene siano state suggerite, come possibile meccanismo di trombosi, delle interferenze nel meccanismo della proteina C.

Una di queste interferenze potrebbe essere il bloccaggio selettivo della funzione dellai??i??APC sulle superfici fosfolipidiche mediante specifici tipi di anticorpi antifosfolipidi che porterebbero ad una APCr acquisita.

Deve essere notato perA? che la presenza della mutazione del F.V R506Q non sembra essere rappresentata in maniera anomala in pazienti con la sindrome antifosfolipidica.

Cambi ormonali possono ridurre lai??i??APC ratio

Un APC ratio piA? basso A? stato trovato nelle donne che assumevano contraccettivi orali quando confrontate o con donne che non usavano contraccettivi orali o con uomini.

APC ratio piA? bassi sono stati anche riportati in donne sane in gravidanza, quando le si confronta a donne sane non in gravidanza nAi?? in trattamento con contraccettivi orali.

Il meccanismo di questa APCr acquisita A? probabilmente indotta dagli ormoni e la loro rilevanza clinica attende ulteriori studi.

 

TABELLA: Indicazioni sui candidati alle indagini per trombofilia

 

  • Trombosi venose giovanili (etAi?? inferiore a 45 anni)
  • Trombosi venosa ricorrente
  • Storia familiare di trombosi venosa Viagra Soft buy online, Zoloft reviews.
  • Trombosi venosa in siti inusuali
  • Trombosi neonatale
  • Necrosi cutanea (specie se indotta dalla warfarina)
  • Aborti ricorrenti
  • Trombosi arteriosa giovanile sotto i 30 anni
  • Trombosi arteriosa senza danni arteriosi
  • Trombosi venosa durante la gravidanza o il puerperio
  • Trombosi venosa durante la assunzione di contraccettivi orali

Campione: plasma (provetta anticoagulata con citrato).

Eai??i?? sempre necessario ripetere lai??i??esame su un campione diverso prelevato a distanza di tempo dal primo.

Esami collegati: PT, aPTT, fibrinogeno, AT III, PC, PS, LAC, Omocisteina.

 

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