Campione: urine del mattino Tempo di refertazione: 2 gg

 

Note:

L’analisi delle urine può consentire di rilevare malattie che non possono essere notate fino a quando esse non producono sintomi evidenti. Alcuni esempi sono il diabete mellito, varie forme di glomerulonefrite e infezioni croniche delle vie urinarie. Il sistema più usato con un buon rapporto costo/beneficio è un dipstick su carta o plastica. Questo sistema di microchimica è disponibile da molti anni e consente analisi qualitative e semiquantitative in 1 minuto con una semplice ma attenta osservazione. Per ottenere i risultati le variazioni di colore che si hanno in ognuno dei segmenti della striscia sono comparate ai colori di riferimento. L’analisi del sedimento urinario richiede solo un semplice microscopio ottico.

ANALISI MACROSCOPICA

La prima parte dell’esame delle urine è rappresentata dalla osservazione diretta. Le urine fresche normali sono da giallo chiaro a giallo scuro o ambra e sono trasparenti. Il volume normale delle urine va da 750 a 2.000 ml/24 h.

La torbidità può essere causata da un’eccessiva quantità di materiale cellulare o di proteine nelle urine o può svilupparsi per cristallizzazione o precipitazione dei sali quando le urine rimangono a temperatura ambiente o vengono messe in frigo. La chiarificazione del campione dopo aggiunta di piccole quantità di acido indica che la precipitazione dei sali è la probabile cause della torbidità. Un colore rosso o rosso-bruno (anormale) può essere dovuto ai coloranti alimentari, dall’aver mangiato barbabietole fresche, o può essere dovuta alla presenza di emoglobina o mioglobina. Se il campione contiene globuli rossi, si può presentare da torbido a rosso.

ANALISI CHIMICA DELLE URINE

pH

Il filtrato glomerulare del plasma sanguigno è generalmente acidificato dai tubuli renali e dai dotti collettori dal pH 7.4 a circa 6 nelle urine finali. Tuttavia, in dipendenza dello stato dell’equilibrio acido-base, il pH urinario può andare da meno di 4.5 a più di 8.0.

Peso specifico

Il Peso Specifico (che è direttamente proporzionale all’osmolarità urinaria che misura la concentrazione dei soluti) misura la densità urinaria o la capacità del rene a concentrare e diluire le urine. Alcuni dipstick misurano anche il Peso Specifico anche se con una certa approssimazione. Molti Laboratori misurano il p.s. con un reflettometro. Un p.s. fra 1.002 e 1.030 su un campione random di urine dovrebbe essere considerato normale se la funzionalità renale è normale. Poiché il peso specifico del filtrato glomerulare nello Spazio di Bowman va da 1.007 a 1.010, ogni misurazione sotto questo range indica idratazione e ogni misura sopra questo range indica una relativa disidratazione. Se il p.s. non è > 1.022 dopo 12 ore senza mangiare o bere, la capacità di concentrazione renale è diminuita ed il paziente può avere una diminuita funzionalità renale o un diabete insipido nefrogenico. Nella fase avanzata della malattia renale, il p.s. tende ad essere tra 1.007 e 1.010. Un’urina che ha un p.s. oltre 1.035 può essere sia contaminato, sia contenere un elevato livello di glucosio, o il paziente può avere recentemente ricevuto un colorante radiopaco I. V. per studi radiografici o soluzioni di destrano a basso peso molecolare. Bisogna sottrarre 0.004 per ogni 1% di glucosio per determinare la concentrazione dei soluti che non sono glucosio.

Proteine

Il test di screening mediante dipstick viene eseguito sulle urine intere, ma un test semiquantitativo per le proteine urinarie dovrebbe essere eseguito sul sovranatante delle urine centrifugate dato che le cellule in sospensione nelle urine normali possono portare a sovrastima delle proteine. Normalmente solo una piccola parte delle proteine plasmatiche viene filtrata dai glomeruli e viene riassorbita dai tubuli renali. Tuttavia, una piccola quota di proteine plasmatiche filtrate e di proteine secrete dai tubuli (proteine di Tamm-Horsfall) possono essere ritrovate nelle urine normali. Normalmente l’escrezione delle proteine totali non deve eccedere i 150 mg/24 h o i 10 mg/100 mL in ogni singolo campione.

Un’escrezione > 150 mg/die viene definita proteinuria.

Una proteinuria > 3.5 gr/24 h viene definita severa ed è conosciuta come Sindrome Nefrosica.

Il dipstick rivela le proteine mediante produzione di colore con un indicatore colorato, il bromofenolo blu, che è molto sensibile all’albumina ma quasi per niente alle globuline e alla Proteina di B-J. La precipitazione al calore è il miglior metodo semiquantitativo, ma non è un metodo molto sensibile. Il test all’acido solfosalicilico è il test di precipitazione più sensibile. Esso può consentire di rilevare l’albumina, le globuline e la proteina di B-J a basse concentrazioni. In termini abbastanza grossolani, il risultato espresso come:

  • tracce corrisponde a circa 10 mg/100 mL o a 150 mg/24 h (il limite superiore di normalità)
  • 1+ corrisponde a circa 200-500 mg/24 h
  • 2+ a 0.5-1.5 gr/24 h
  • 3+ a 2.5 gr/24 h
  • 4+ a 7 mg/24 h o più elevate

Glucosio

Meno dell’l % del glucosio normalmente filtrato dai glomeruli compare nelle urine (< 130 mg/24 h). La glicosuria (eccesso di zucchero nelle urine) dipende generalmente dal diabete mellito. I dipstick che impiegano la reazione della glucosio-ossidasi per lo screening sono specifici per il glucosio ma possono non rilevare altri zuccheri riducenti come il galattosio ed il fruttosio. Per questo motivo, molte urine di neonati ed infanti sono routinariamente screenate per gli zuccheri riducenti con metodi diversi dalla glucosio ossidasi.

Chetoni

I chetoni (acetone, acido acetacetico, acido beta-idrossibutirmco), che derivano sia dalla chetosi diabetica che da deprivazione calorica, sono facilmente rilevati usando sia i dipstick che tavolette contenenti sodio nitroprussiato.

Nitriti

Un test positivo per i nitriti indica che batteri possono essere presenti in numero significativo nelle urine. Cocchi gram-negativi come l‘E. coli danno più facilmente un test positivo.

Esterasi leucocitaria

Una positività del test per la esterasi leucocitaria può essere dovuta alla presenza di globuli bianchi sia cellule intere che lisate. La piuria può essere rilevata anche se il campione di urine contiene globuli bianchi danneggiati o lisati. Un test per la esterasi leucocitaria negativa fa pensare che un’infezione è improbabile e che, senza altre evidenze di infezione delle vie urinarie, esame microscopico e urinocultura non sono necessari.

 

ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO

 

Metodologia

Un campione di urine ben miscelato (generalmente 10-15 ml) è centrifugato a bassa velocità (circa 2-3.000 rpm) per 5-10 minuti fino a quando non si produrrà un bottone di sedimentazione sul fondo della provetta. Il sovranatante viene decantato e viene lasciato nel tubo un volmne di 0.2-0,5 mL. Il sedimento viene quindi risospeso nel rimanente sovranatante mediante agitazione della provetta. Una parte del sedimento viene posto su un vetrino portaoggetti e coperto con un vetrino coprioggetto.

Esame

Il sedimento è primariamente esaminato a piccolo ingrandimento per identificare molti cristalli, cilindri, cellule squamose e altri oggetti di grosse dimensioni. Il numero di cilindri viene generalmente riportato come numero di ognuno dei tipi rilevati per campo a piccolo ingrandimento (LPF). Ad esempio: 5-10 cilindri ialini/numero di cilindri/LPF. Dato che il numero degli elementi trovati in ogni campo può variare considerevolmente da un campo all’altro, devono essere esaminati diversi campi. Quindi, l’esame deve essere eseguito ad ingrandimento maggiore per identificare i cristalli, le cellule ed i batteri. I vari tipi di cellule sono generalmente descritti come numero di ogni tipo rilevato in media per campo ad ingrandimento maggiore (HPF). Ad esempio 1-5 WBC/HPF.

Globuli Rossi

Ematuria è la presenza di un numero anormale di Globuli Rossi nelle urine dovuto a:

  • danno glomerulare
  • tumori che erodono le vie urinarie
  • traumi renali
  • calcoli delle vie urinarie
  • infarto renale
  • necrosi tubulare acuta
  • infezione delle alte e basse vie urinarie
  • nefrotossine
  • stress fisico

Globuli rossi possono anche contaminare le urine dalla vagina in donne mestruanti o per trauma prodotto dalla cateterizzazione vescicale. Teoricamente, non dovrebbe essere ritrovato alcun globulo rosso, ma alcuni sono ritrovati nelle urine anche in molti soggetti sani. Tuttavia, se vengono rinvenuti uno o più globuli rossi in ognuno dei campi esaminati a maggiore ingrandimento e se può essere esclusa la contaminazione, il campione è probabilmente anormale. I globuli rossi possono presentarsi di forma normale, rigonfi nelle urine diluite (tanto che si possono rinvenire solo cellule fantasma ed emoglobina libera) o crenati nelle urine concentrate. Sia i globuli rossi rigonfi, parzialmente emolizzati, che quelli crenati possono essere distinti con difficoltà dai WBC delle urine. Inoltre, i globuli rossi fantasma possono essere simili ai lieviti.

Globuli Bianchi

Per piuria si intende un numero anormale di leucociti che può rilevarsi nelle infezioni sia delle alte che delle basse vie urinarie o nelle glomerulonefriti acute. Generalmente, i WBC sono rappresentati dai granulociti. Globuli rossi provenienti dalla vagina, specialmente in presenza di infezioni vaginali o cervicali o del meato esterno sia nei maschi che nelle femmine possono contaminare le urine. Se in più campi ad ingrandimento maggiore compaiono 2 o più leucociti in urine non contaminate, il campione è probabilmente anormale. I leucociti hanno nuclei lobati e citoplasma granulato.

Cellule Epiteliali

Cellule tubulari epiteliali renali, generalmente più grandi dei leucociti, contenenti un nucleo rotondo o ovale, desquamano nelle urine in piccolo numero. Tuttavia, nelle sindromi nefrosiche e in condizioni che portano a degenerazione tubulare, il numero che desquama è maggiore. Quando si ha lipiduria, queste cellule contengono grassi. Quando queste cellule sono ripiene di numerose gocce di grasso sono chiamate corpi ovali grassosi. Le cellule epiteliali transizionali dalla pelvi renale, dall’uretere o dalla vescica hanno margini cellulari più regolari, nuclei più grandi e minor grandezza complessiva rispetto alle cellule epiteliali squamose. Le cellule epiteliali tubulari renali sono più piccole e più rotonde delle cellule dell’epitelio transizionale ed il loro nucleo occupa la maggior parte del volume totale della cellula.

Cilindri

I Cilindri urinari sono formati solo nel tubulo convoluto distale o nei dotti collettori (nefrone distale). I tubuli convoluti prossimali e l’ansa di Henle non sono luogo di formazione dei cilindri. I cilindri ialini sono composti primariamente da una mucoproteina (proteina di Tamm-Horsfall) secreta dalle cellule tubulari. Anche quando c’è un danno glomerulare che causa un’aumentata permeabilità alle plasma proteine con risultante proteinuria, la maggior parte della matrice che cementa i cilindri urinari è rappresentata dalla mucoproteina di Tamm-­Horsall, benché siano anche incorporate l’albumina ed alcune globuline. I Fattori che favoriscono la formazione dei cilindri proteici sono una riduzione del flusso, una concentrazione salina elevata ed un pH basso, cioè quelle condizioni che favoriscono la denaturazione e precipitazione delle proteine, particolarmente della proteina di Tamm-Horsfall. I cilindri proteici con code lunghe e sottili formati alla giunzione fra ansa di Henle e tubulo convoluto distale sono chiamati Cilindroidi. I cilindri ialini possono essere osservati anche in soggetti sani. I globuli rossi possono attaccarsi tra loro e formare i cilindri di globuli rossi. Questi cilindri sono indicativi di glomerulonefrite, con filtrazione dei globuli rossi dai glomeruli, o di severo danno tubulare. I cilindri di globuli bianchi sono tipici di pielonefrite acuta, ma possono anche essere presenti nelle glomerulonefriti. La loro presenza indica infiammazione del rene, dato che questi cilindri non possono essere formati fuori dal rene. Quando questi cilindri cellulari rimangono nel nefrone per qualche tempo prima di fluire nelle urine vescicali, possono degenerare e diventare dei cilindri grossolanamente granulari, in seguito cilindri finemente granulari e, infine, cilindri cerei. I cilindri granulari e cerei si pensa che possano derivare dai cilindri celle cellule tubulari renali. I cilindri chiari si pensa che possano derivare dai tubuli danneggiati e dilatati e pertanto sono visti nella fase finale dell’insufficienza renale cronica. Il cosiddetto “telescoped” sedimento urinario è quello in cui i globuli rossi, i globuli bianchi, i corpi grassi ovali e tutti i tipi di cilindri sono rinvenuti in più o meno eguale profusione. Le condizioni che possono portare ad un sedimento “telescoped” sono: l) la nefrite lupica ; 2) l’ipertensione maligna; 3) la glomerulosclerosi diabetica e 4) una glomerulonerite rapidamente progressiva. Nello stadio finale delle malattie renali di ogni causa, il sedimento urinario spesso diventa molto scarso poiché i pochi nefroni che rimangono producono urine molti diluite.

Batteri

Il rinvenimento di Batteri nei campioni di urine è comune a causa dell’abbondante flora microbica normale della vagina e del meato uretrale e a causa della loro abilità di moltiplicarsi rapidamente nelle urine a temperatura ambiente. Pertanto, i microrganismi ritrovati anche nelle urine raccolte nella maniera più scrupolosa dovrebbero essere interpretati in rapporto ai sintomi clinici. La diagnosi di Batteriuria in un caso di sospetta infezione delle vie urinarie richiede un’urinocultura. Generalmente, la presenza di un microrganismo nella misura di 100000/mL riflette una batteriuria significativa.

Microrganismi multipli riflettono una contaminazione del campione

Tuttavia, la presenza di ogni microrganismo presenta in un campione prelevato per cateterismo o puntura sovrapubica dovrebbe essere considerata significativa.

Funghi

Cellule fungine possono contaminare il campione o rappresentare una vera infezione unina. Sono molto spesso difficili da distinguere dai globuli rossi e da cristalli amori ma possono essere distinti per la loro tendenza a gemmare. Molto spesso essi sono rappresentati dalla Candida, che può colonizzare la vescica, l’uretra o la vagina.

Cristalli

I cristalli possono essere visti comunemente anche nei soggetti sani e sono rappresentati da cristalli di ossalato di Calcio, cristalli triplofosfato e fosfato amorfo. Cristalli meno comuni comprendono: cristalli di cistina nelle urine di neonati con cistinuria congenita o in epatopatie severe, cristalli di tirosina nella tirosinosi congenita o nell’insufficienza epatica severa ed i cristalli di leucina in pazienti con epatopatie severe o nella malattia con urine a sciroppo d’acero.

Miscellanea

Oggetti non identificabili possono essere rinvenuti in alcuni campioni, specie quelli di pazienti che portano il campione da casa. Qualche volta possono essere visti degli spermatozoi. In Egitto, possono essere viste uova da infestazione della vescica da schistosomiasi.

 

METODI PER LA RACCOLTA DELLE URINE

  1. l) Una raccolta random può essere atta in qualunque periodo della giornata senza alcuna precauzione per le contaminazioni. Il campione può essere diluito, isotonico o ipertonico e può contenere globuli bianchi, batteri ed epitelio squamoso. Nelle donne, il campione può contenere contaminanti vaginali come tricomonas, funghi e, durante le mestruazioni, globuli rossi.

2) Raccolta di urine di prima mattina prima dell’ingestione di ogni liquidi.

Questo campione è generalmente ipertonico e riflette la capacità del rene di concentrare le urine durante la disidratazione che si ha durante la notte. Se tutti i liquidi sono stati sospesi prima delle 18 del giorno prima della raccolta, il p.s. generalmente eccede i 1.022 nei soggetti sani.

3) Raccolta del fiotto centrale delle urine dopo pulizia del meato esterno uretrale.

E’ utile a tale scopo un tampone imbevuto con benzalconio idrocloridico che non provoca irritazione. Il fiotto urinario centrale è quello in cui è scaricata la prima metà delle urine vescicali. La prima parte del fiotto urinario serve per portar vie le cellule contaminanti ed i microbi dall’uretra prima della raccolta.

4) Il cateterismo vescicale attraverso l’uretra per la raccolta delle urine è eseguita solo in circostanze speciali, ad es. nei pazienti comatosi o conusi. Questa procedura presenta il rischio di portare ad inezioni e traumatismi dell’uretra e della vescica, producendo quindi inezione iatrogena o ematuria.

5) Aspirazione della vescica mediante un ago per puntura sovrapubica. Quando viene eseguita nelle condizioni ideali, questa procedura fornisce un campione puro delle urine vescicali. Può essere un buon metodo per neonati e infanti. Un importante fattore è rappresentato dall’intervallo di tempo trascorso dalla raccolta all’esame nel Laboratorio.  
Le variazioni che si hanno in rapporto al tempo trascorso dalla raccolta sono:  
· ·         diminuzione della trasparenza in rapporto alla cristallizzazione dei soluti;  
  ·         aumento del pH  
  ·         perdita dei corpi chetonici  
  ·         perdita della bilirubina  
  ·                     dissoluzione di cellule e cilindri  
  ·         aumento della possibilità di contaminazione da parte di microrganismi  
Generalmente, un esame delle urine può non essere sovrapponibile a quello delle urine fresche se è più vecchio di l ora.  
  Intervalli di riferimento per l’esame microscopico delle Urine  
Costituente Intervalli di riferimento  
Eritrociti Assenti  
Leucociti Maschi: 0-3/campo; Femmine: 0-5/campo; Bambini 0-3/campo  
Cellule Basse vie Alcune  
Cellule Alte vie Assenti  
Cilindri Assenti o l /campo (ialini)  
Cristalli Urati; Ossalati; Fosfati  
Esami collegati: Creatinina, Azotemia, Clearance della Creatinina, Clearance dei fosfati, Clearance dell’urea, Clearance degli urati, Calcoli Urinari  

 

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