Va eseguito su vari terreni di coltura e puA? fornire indicazioni sulle specie presenti o prevalenti; come pure, se pilotato in fase di richiesta, sulla presenza di microrganismi emergenti. La��antibiogramma sarA� richiesto:

  • se si tratta di una broncopatia, solo sulle specie presenti in concentrazione elevata (> 108 germi/mL);
  • se si tratta di una polmonite, su qualsiasi germe isolato.

Si prenderanno sempre in considerazione solo i chemioterapici che diffondono bene dal sangue al tessuto polmonare. Ea�� molto importante tenere presenti i limiti entro i quali la��indagine batteriologica della��espettorato puA? fornire dati utili per le diagnosi. Nelle broncopatie i dati ottenuti sono di importanza rilevante. Nelle polmoniti invece una��emocoltura A? sempre consigliata. Di scarsa redditivitA� A? la��esame di materiale proveniente da forme ascessuali. Vanno presi in considerazione i microrganismi responsabili di affezioni polmonari, distinguendo se si tratta di pazienti ambutatoriali o di pazienti ricoverati in Ospedale (data la diversitA� della flora predominante nei luoghi di ricovero) e va presa in considerazione la possibile presenza di microrganismi “emergenti” nella patologia umana.

INFEZIONI DA BATTERI, VIRUS, PROTOZOI

  1. La��agente eziologico A? individuato in base alla��esito delle colture. Le affezioni da Str. pneumoniae e da H. influenzae sono molto frequenti; quelle da Pseudomonas sp. e da Enterobacteriaceae colpiscono piA? frequentemente individui defedati, eventualmente ricoverati in Ospedale. Particolare interesse desta lo Stafilococco produttore di lattamasi e meticillino-resistente. Le affezioni da miceti (Candida, istoplasmosi, coccidioidomicosi) vanno accertate con la��isolamento, ma per certe specie la presenza in circolo di anticorpi deve essere dimostrata, per una valutazione di patogenicitA�. Per la��istoplasmosi, ad esempio, si esegue una metodica di co-agglutinazione.
  2. Le affezioni da protozoi (pneumocystis carinii) richiedono materiale prelevato con metodo cruento; le caratteriA�stiche cisti a otto nuclei vengono identificate mediante colorazione secondo Giemsa.
  3. Le affezioni da Micobatteri vengono diagnosticate ricercando la presenza di germi acido-alcool-resistenti. La tecA�nica di colorazione di Ziehl-Neelsen A? quella tuttora maggiormente seguita. Successive colture sono necessarie per identificare i micobatteri responsabili, siano essi appartenenti alla specie Mycobacterium tuberculosis complex (che include il M. hominis e il M. bovis), o a micobatteri diversi dal bacillo tubercolare, che includono il M. Kansasii, il M. scrofulaceum, il M. avium complex (Mac, anche detto M. avium intracellulare), il M fortuitum chelonei complex, e altri. Una distinzione tra il M hominis (il piA? frequente) e tutti gli altri micobatteri puA? essere facilmente fatta eseA�guendo il test alla niacina (positivo solo per il M. hominis). Tra i micobatteri non tubercolari (di frequente reperto nei pazienti immunodepressi) devono essere studiati soprattutto quelli patogeni per la��uomo, cioA? quelli elencati sopra. Sul ceppo isolato va eseguito un antibiogramma. I medicamenti che rappresentano la base della terapia antitubercolare sono isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide. La��impiego della streptomicina A? riservato a forme particolari. La��esecuzione della��antibiogramma A? essenziale nei casi che, dopo un ciclo iniziale di terapia, non si sono negativizzati. Questi dati terapeutici riguardano anche il patologo clinico, che deve tenere sotto controllo alcune variabili. La rifampicina, per quanto ben tollerata, ha la caratteristica, essendo eliminata per via biliare e riassorbita dalla��intestino, di entrare in competizione con la bilirubina e altre sostanze (bromosulfaleina) per la��eliminazione biliare. Di qui la possibile comparsa di itteri; ma una vera e propria lesione epatica puA? verificarsi solo quando alla rifampicina si associa l’isoniazide ad alte dosi. E dunque necessario tenere sotto controllo il fegato (bilirubinemia, transaminasi, fosfatasi alcalina) almeno nel primo mese di cura. Alcuni raccomandano di dosare la��isoniazide in circolo, allo scopo di raggiungere e non superare la sua concentrazione efficace, che sta intorno a l,5 A�g/mL 3 h dopo la somministrazione della dose giornaliera. Anche la funzionalitA� renale va sorvegliata, soprattutto se si somministra etambutolo (che A? eliminato per questa via).
  4. Le affezioni da Chiamidia trachomatis sono da ricercare nei processi polmonari acuti del lattante. Vi A? oggi la possibilitA� di mettere in evidenza il microrganismo con un metodo di immunofluorescenza indiretta. Lo studio della psittacosi, polmonite da Cirlamidia psittaci, richiede l’isolamento della��agente; la diagnosi si pone con criteri anamneA�stici (sono di solito malattie professionali, che colpiscono coloro che, per ragioni di lavoro, hanno contatto con gli uccelli) e sierologici (deviazione del complemento).
  5. Nei primi periodi della vita, sono pure possibili infezioni da Virus Respiratorio Sinciziale. Si tratta di infezioni acute, la cui diagnosi A? oggi possibile mediante osservazione diretta del materiale patologico in immunofluorescenza oppure mediante la ricerca della��antigene con metodo immunoenzimatico.
  6. La ricerca della Bordetella pertussis, agente della pertosse, A? difficile. Essa richiede terreni di coltura molto arricchiti e tempi di incubazione piuttosto lunghi (3-4 giorni); inoltre, sebbene il germe possa rimanere a lungo ospite dell’organismo (5 settimane o piA?), la ricerca colturale dA� esito negativo dopo pochi cicli di terapia antibiotica. Il preA�lievo va preferibilmente eseguito mediante la��introduzione nelle cavitA� nasali di un tampone flessibile, che deve ragA�giungere il rinofaringe e qui prelevare il campione di muco da seminare subito su terreno di Bordet e Gengou. La riA�cerca dei germi veicolati da gocce di saliva dopo colpo di tosse su piastra idonea dA� molto raramente risultati positivi. Un altro dato utile per la diagnosi A? la presenza di una linfocitosi assoluta (piA? di 20.000 linfociti/mm3).
  7. Le infezioni da Mycoplasma pneumoniae sono frequenti. Il micoplasma A? rappresentato da elementi pleomorfi, sensibili alle tetracicline e alla��eritromicina. Esso A? capace dA� crescere su terreni privi di cellule, dando colonie che hanno uno strano aspetto di “uovo sul piatto”; il Mycoplasma puA? dar luogo a piccole epidemie, soprattutto fra scolari (che introducono la malattia in famiglia). La��infezione colpisce le vie respiratorie, ma non sempre dA� luogo a una polmonite. La “polmonite atipica primaria” da Mycoplasma (caratterizzata dal contrasto tra benignitA� dei sintomi ed entitA� delle manifestazioni radiologiche) si presenta come una��affezione influenzale a incubazione un poa�� piA? lunga (10-30 giorni) con tosse ribelle. La diagnosi A? facilitata dalla ricerca degli anticorpi antimicoplasma su sangue prelevato alla��inizio della malattia e tre settimane dopo: la loro concentrazione sale di almeno quattro volte, in presenza di una��infezione da micoplasma. In passato A? stata molto usata, per la diagnosi delle infezioni da Mycoplasma, la ricerca delle agglutinine fredde nel siero, che spesso dA� esito positivo. La specificitA� di questa ricerca A? perA? modesta, essendo essa positiva anche in altre malattie virali, in alcune emopatie e nella sarcoidosi. La presenza di agglutinine fredde nel siero puA? essere spiegata dalla��esistenza di una��antigenicitA� crociata fra membrana eritrocitaria e membrana del micoplasma (questa��ultima contiene un antigene di struttura simile a quello della��antigene I della membrana eritrocitaria). Il siero di questi pazienti puA? dunque acquistare la capacitA� di agglutinare gli eritrociti umani di gruppo O alla temperatura di 4-10A�C, a titolo elevato. Il primo sintomo che mette in guardia il patologo clinico A? il reperto di una concentrazione ematica di eritrociti sorprendentemente bassa: per esempio, 500.000/mm3. CiA? A? dovuto a una��agglutinazione in provetta degli eritrociti, tanto A? vero che, ripetendo il conteggio con un campione di sangue mantenuto a 37A�C, i valori ritornano vicini a quelli abitualmente riscontrati nel soggetto sano. Il test di Coombs diretto A? positivo nell’83% dei casi.
  8. La Legionella pneumophila A? la specie piA? diffusa delle Legionelle, delle quali si conoscono sei sierotipi antigenici. Essa A? responsabile di affezioni polmonari caratterizzate dalla��acuzie (tosse, dolore toracico, dispnea) e da una prognosi preoccupante se non opportunamente trattata. La malattia A? nota come malattia dei legionari, perchA� si A? fatta coA�noscere per aver provocato una piccola epidemia fra i membri di una��associazione paramilitare riuniti a congresso a Filadelfia. In Italia, piccoli focolai epidemici sono stati segnalati sulle riviere Adriatica e Ligure. La malattia colpisce spesso individui operanti in ambienti ad aria artificialmente umidificata. La diagnosi di laboratorio preferibile A? quella sierologica.

 

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